HIPEC. Bertahun-tahun hidup bukannya berbulan-bulan dengan tumor ganas di rongga perut

Banyak tumor ganas menyebarkan metastasis ke peritoneum - "membran" tipis yang menutupi organ-organ internal dan dinding rongga perut. Fenomena ini disebut (dari lat. Peritoneum - peritoneum) karsinomatosis peritoneum (karsinomatosis - tidak dikenal secara universal, tetapi sinonim yang diterima secara umum, yang juga kami gunakan). Metastasis Prosiform (sekecil millet) tersebar di seluruh permukaan peritoneum.

Ini terjadi pada 50% kasus pada onkologi abdominal (tumor organ pencernaan atau reproduksi). Ingat bahwa kanker kolorektal (usus besar dan rektum) dan kanker lambung berada di posisi ke-2 dan ke-3 dalam hal jumlah kematian di antara semua kanker.

Harapan hidup rata-rata untuk karsinomatosis peritoneal tanpa pengobatan adalah 1,5 hingga 6 bulan. Sampai baru-baru ini, tidak ada yang dapat mengobati pasien tersebut. Baik operasi maupun kemoterapi tidak mengatasinya. Pasien diakui tidak dapat disembuhkan (disembuhkan). Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun di awal 90-an hampir 0.

Tetapi selama 20 tahun terakhir, metode untuk pengobatan karsinomatosis peritoneal telah aktif dikembangkan menggunakan HIPEC (kemoterapi intraperitoneal hipertermik) - kemoterapi intraperitoneal (intraperitoneal) hipertermik. Teknik ini memberikan hasil yang sangat baik: meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun menjadi 40-50% , dan kadang-kadang memberikan penyembuhan lengkap.

Teknik HIPEC datang ke Rusia sangat terlambat. Selain "Obat 24/7" kami, masih digunakan di sejumlah klinik bahkan di Moskow, dan di daerah ini adalah kasus yang sangat jarang. Perawatan, yang telah berhasil digunakan di dunia selama lebih dari 20 tahun, hampir tidak tersedia untuk pasien di Rusia. Alasannya adalah tingginya biaya bahan habis pakai.

Bagian terburuknya adalah bahwa bahkan banyak dokter tidak tahu bahwa dengan karsinomatosis ada cara untuk memperpanjang hidup. Oleh karena itu, hari ini kita akan berbicara tentang HIPEC secara terperinci: kepada siapa ini akan membantu, apa hasil dan berapa biayanya.

Apa itu HIPEC?

Inti dari teknik HIPEC adalah bahwa segera setelah pembedahan sittoreduktif (yaitu, bertujuan menghilangkan sel tumor) pada peritoneum dan organ rongga perut, pasien menjalani perfusi selama 60-90 menit - rongga perut "dicuci" dengan larutan pekat dari obat kemoterapi, dipanaskan hingga 42-43 ° C

Tujuannya adalah untuk menghancurkan sel-sel tumor secara maksimal, yang pasti akan tetap ada bahkan setelah pengangkatan fokus yang paling menyeluruh dan memicu kekambuhan.

Kami akan menjelaskan sifat-sifat yang membuat HIPEC teknik yang benar-benar unik di bawah ini, tetapi pertama-tama kami akan menentukan diagnosa apa yang dapat membantu dan mengapa kadang-kadang ternyata menjadi satu-satunya cara untuk memperpanjang hidup seseorang pada tahap akhir kanker.
Tumor apa yang menyebabkan karsinomatosis peritoneum, dan mengapa begitu berbahaya

Banyak jenis kanker yang umum menyebar ke rongga perut.

• kanker ovarium - pada 60-70% kasus menyebabkan karsinomatosis;
• kanker lambung - karsinomatosis pada 40-50% kasus;
• kanker pankreas - dalam 30-40% kasus;
• kanker usus besar dan dubur (kanker kolorektal) - pada 10-15% kasus;
• kanker hati
• kanker serviks;
• kanker pada usus buntu (lampiran);
• tumor primer peritoneum (mesothelioma dan pseudomyxoma) yang langka.

Semua neoplasma ganas ini menyebarkan sel-sel kanker baik ketika tumor primer secara fisik tumbuh ke dalam rongga perut, atau bersama dengan aliran darah dan getah bening - kadang-kadang ini terjadi selama operasi bedah untuk tumor primer.


Perkembangan karsinomatosis pada kanker kolorektal: dari rektum ke rongga perut

Setelah sel kanker memasuki rongga yang dibatasi oleh peritoneum, mereka cenderung menimbulkan tumor sekunder, metastasis. Jaringan peritoneum merupakan sumber kaya faktor pertumbuhan dan lingkungan yang nyaman untuk perkembangannya. Metastasis mikroskopis menyebar di sepanjang permukaan peritoneum, mempengaruhi organ internal.

Metastasis mengganggu aliran darah dan aliran getah bening, menghilangkan organ nutrisi dan ruang dalam, sering menyebabkan penyumbatan (misalnya, usus, atau menekan ureter). Selain itu, ia memicu asites - efusi dan akumulasi cairan di rongga perut - gejala paling umum pada karsinomatosis.


Asites - akumulasi cairan di rongga perut

Stagnasi darah dan getah bening, keracunan, kompresi organ internal dengan metastasis dan / atau akumulasi cairan dengan asites adalah alasan mengapa pasien dengan karsinomatosis tidak hidup tanpa pengobatan selama setahun.

Metode pengobatan lain dalam kasus seperti itu tidak berhasil.

Untuk hampir seluruh riwayat onkologi, diyakini bahwa karsinomatosis peritoneum dan tumor peritoneum tidak menanggapi salah satu perawatan yang ada.

Terapi radiasi tidak digunakan dalam pengobatan karsinomatosis, karena radiasi dosis tinggi ke daerah perut yang begitu luas berbahaya bagi pasien dengan komplikasi yang bahkan lebih serius.
Perawatan bedah tidak efektif, karena metastasis pada permukaan peritoneum dapat berukuran mikroskopis, atau terletak di tempat-tempat yang tidak dapat diakses, dan dokter tidak melihatnya selama operasi. Dan untuk kekambuhan karsinomatosis yang cepat, sel kanker tunggal yang tersisa di rongga peritoneum sudah cukup.

Kemoterapi sistemik hampir tidak memiliki efek sensitif pada tumor peritoneum - fokus tumor hingga 3 mm (kebanyakan dari mereka dengan karsinomatosis) praktis tidak mengembangkan sistem pembuluh darah mereka sendiri - dan oleh karena itu tidak dapat diakses dengan baik untuk kemoterapi intravena sistemik.

Tidak mungkin untuk memberikan kemoterapi pada dosis yang lebih tinggi untuk meningkatkan konsentrasi obat di daerah peritoneum. itu dapat secara irreversibel membahayakan sisa organ dan jaringan yang kemoterapi jenuh sampai aliran darah.

Oleh karena itu, untuk waktu yang lama diyakini bahwa pasien dengan karsinomatosis peritoneal tidak dapat disembuhkan. Dan masih banyak dokter - omong-omong, di berbagai negara - memiliki pendapat yang sama. Di antara pasien kami, seringkali ada mereka yang "dipulangkan" dari rumah sakit, karena "karsinomatosis tidak ada yang bisa diobati." Ketika mereka datang kepada kami dan mencari tahu tentang kemungkinan perawatan dengan HIPEC, ternyata mereka mendengar tentang teknik ini untuk pertama kalinya.

Pada paruh kedua abad ke-20, karya-karya pertama muncul menceritakan tentang kemungkinan menggunakan kemoterapi intraperitoneal. Selama 20 tahun terakhir, area ini telah berkembang secara aktif, dan diciptakan pada tahun 80-an abad XX oleh ahli bedah onkologi Amerika Paul Shugabaker - dia adalah yang pertama menghasilkan kombinasi operasi sitoreduktif dengan kemoterapi panas yang disuntikkan langsung ke dalam rongga perut. Dan itu memberikan hasilnya

HIPEC - rahasia efisiensi

5 parameter yang menentukan kinerja HIPEC

Dalam nama "kemoterapi intraperitoneal hipertermik" , kedua kata sifat itu penting.

Hipertermia adalah peningkatan suhu.

• Temperatur yang tinggi itu sendiri dapat menyebabkan kerusakan dan kematian sel tumor. Selain itu, itu membuat mereka lebih rentan terhadap efek kemoterapi: meningkatkan permeabilitas membran sel.
• Selain itu, sensitivitas meningkat secara selektif - sel-sel tumor mulai mati pada suhu 40 ° C, dan sel-sel sehat tetap hingga 44 ° C. Dalam kondisi hipertermia, ciri-ciri jaringan tumor (suplai darah lain, tingkat oksigenasi, dan fitur perbaikan DNA) menjadi bagi mereka bukan keuntungan, tetapi titik lemah.
• Selain itu, peningkatan suhu biasanya menyebabkan respons imun: peningkatan jumlah limfosit - sel kekebalan yang dapat menghancurkan sel tumor. Dalam plasma darah, tingkat interleukin, interferon, faktor nekrosis tumor, dll meningkat. Semua dari mereka memiliki aktivitas antitumor sendiri, dan juga dapat meningkatkan efek beberapa obat kemoterapi.
• Kelebihan penting lain dari hipertermia - ini berkontribusi pada penetrasi obat yang lebih aktif ke dalam jaringan - hingga kedalaman 3 mm - ini sudah cukup untuk menutupi sebagian besar mikro-metastasis yang tersisa setelah operasi.

Di dalam peritoneum - kemoterapi bekerja lebih baik. Agen kemoterapi standar digunakan untuk HIPEC, tetapi penggunaan lokal mereka dalam karsinomatosis peritoneal jauh lebih efektif.

• Pertama, kemoterapi berhubungan langsung dengan fokus tumor. Paparan langsung lokal lebih kuat daripada melalui aliran darah selama kemoterapi intravena.
• Kedua, melalui peritoneum, obat-obatan praktis tidak “bocor” ke aliran darah umum.

Hal ini memungkinkan penggunaan konsentrasi HIPEC dari agen kemoterapi dalam 20, 50, dan kadang-kadang 100 kali lebih banyak dari pada kemoterapi sistemik - sel-sel kanker di dalam rongga perut menerima dosis yang mematikan, dan seluruh tubuh praktis tidak menderita efek samping.

Bagaimana semuanya berjalan

Prosedur HIPEC, pada dasarnya, adalah bagian kedua dari seluruh rangkaian kegiatan. Tanpa operasi cytoreductive, HIPEC dapat dilakukan dalam jumlah kasus yang terbatas sesuai dengan indikasi khusus. Biasanya, prosedur ini merupakan kelanjutan dari operasi, yang memberikan peningkatan yang signifikan dalam prognosis kelangsungan hidup.

Bersama dengan pengangkatan fokus tumor, seluruh intervensi berlangsung dari 6 hingga 18 jam. Prosesnya dapat dibagi menjadi 4 tahap.

1) Audit rongga perut. Itu dilakukan untuk memahami apakah pengobatan HIPEC diindikasikan untuk pasien ini, apakah itu akan membawa peningkatan harapan hidup dan peningkatan kualitasnya. Selama audit, ahli bedah memeriksa rongga perut dengan hati-hati dan menentukan indeks kanker peritoneal (PCI).

Untuk menghitungnya, rongga perut dan usus kecil secara konvensional dibagi menjadi 13 wilayah kuadran, masing-masing fokus tumor terbesar dievaluasi pada skala dari 0 hingga 3:

• tidak ada fokus yang ditemukan - 0 poin;
• ukuran lesi kurang dari 0,5 cm - 1 titik;
• fokus kurang dari 0,5-5 cm dalam ukuran - 2 poin;
• fokus lebih dari 5 cm atau beberapa node yang lebih kecil - 3 poin.

Pemisahan rongga perut untuk penentuan PCI

Poin-poin tersebut dijumlahkan di semua kuadran - ini adalah nilai PCI. Semakin banyak poin - semakin buruk prognosisnya. Jika PCI lebih tinggi dari kritis (dengan mempertimbangkan jenis tumor dan kondisi pasien), maka baik operasi dan prosedur HIPEC dapat dianggap tidak pantas.

Audit intraoperatif dilakukan - mis. segera sebelum operasi utama. Dalam beberapa kasus, ini dapat dilakukan sebagai operasi laparoskopi diagnostik yang terpisah - kurang traumatis, melalui tusukan kecil di dinding perut.

2) Operasi sittoreduktif. Jika, menurut hasil revisi, PCI dinilai memuaskan, maka ahli bedah akan menghapus semua tumor tumor yang terlihat dan teraba.

Lepaskan setiap bagian dari peritoneum, organ tempat tumor primer berada, organ dalam yang berdekatan atau bagiannya, jika mereka juga dipengaruhi oleh metastasis. Seringkali ini adalah bagian dari usus, limpa, kandung empedu.

Dalam "Kedokteran 24/7" kami, ahli bedah dapat menghabiskan 6 dan 9 jam di meja pada tahap ini, karena mereka memahami bahwa seberapa teliti mereka melakukan pekerjaan mereka tergantung pada seberapa efektif prosedur HIPEC selanjutnya. Dan itu berarti berapa lama lagi pasien akan hidup.

3) Kemoterapi intraperitoneal hipertermik. Sebenarnya, HIPEC. Sensor kateter dan suhu dimasukkan ke dalam rongga perut, terhubung ke peralatan khusus dan wadah dengan larutan obat kemoterapi. Sistem perfusi ini (di bawah pengawasan dokter, tentu saja) mempertahankan suhu dan tekanan yang diatur dari cairan yang beredar. Solusi kemoterapi beredar di rongga perut pasien selama 60-90 menit.

Selama masa ini, ia secara murni “membasuh” semua gumpalan darah dan getah bening tempat sel tumor dapat diperbaiki. Obat kemoterapi panas memiliki efek mendalam pada jaringan, di mana mikro-metastasis dapat tetap tidak terlihat oleh ahli bedah dan menghancurkan tumor yang baru lahir ini sebelum mereka tumbuh untuk tumbuh. Selain itu, kemoterapi aktif menembus kelenjar getah bening, yang banyak di rongga perut, yang mencegah penyebaran metastasis ke seluruh tubuh.

Setelah prosedur, obat dikeluarkan dari rongga perut, dicuci dengan salin, dan sensor dan kateter dikeluarkan.


Skema HIPEC

4) Operasi rekonstruksi. Jika bagian-bagian usus diangkat, dokter bedah mengembalikan kontinuitas usus - membentuk anastomosis, menampilkan ujung atas usus besar / kecil / sekum pada permukaan perut untuk mengeluarkan tinja.

Rata-rata, pasien menghabiskan 2-4 minggu di klinik. 2-3 minggu setelah operasi, pemeriksaan tindak lanjut dilakukan. Itu harus diulang setelah 3 bulan, dan secara bertahap frekuensi inspeksi dikurangi menjadi 1 kali per tahun.

Dalam video ini, rekan kami melakukan prosedur HIPEC pada pasien dengan kanker ovarium.


Seperti halnya perawatan apa pun, HIPEC memiliki risiko dan kontraindikasi.

Periode pasca operasi adalah tahap yang terpisah, tetapi tidak kalah pentingnya. Kami selalu memahami betapa sulitnya bagi pasien kami (dan banyak yang datang kepada kami dalam kondisi yang sangat serius) dapat menjadi periode pemulihan setelah intervensi yang panjang dan cukup agresif seperti operasi cytoreductive + HIPEC. Oleh karena itu, segera setelah operasi, kami memindahkan pasien ke unit perawatan intensif, di bawah pengawasan sepanjang waktu.

Komplikasi mungkin sama dengan setelah setiap intervensi bedah di rongga perut, oleh karena itu, pasien dimonitor secara ketat jika ada tanda-tanda perdarahan atau peradangan pada luka pasca operasi - dan siap membantu kapan saja.

Efek samping dari obat kemoterapi dengan kemoterapi hipertermik intraperitoneal bahkan lebih jarang dibandingkan dengan pemberian intravena - walaupun faktanya dosis, dan karenanya efek antitumor, sepuluh kali lebih tinggi dengan HIPEC.

Sayangnya, dengan semua keinginan dan keahlian kami dari ahli bedah kami, ada pasien yang efek manfaat dari intervensi tidak membenarkan kesulitan pemulihan pasca operasi.

Untuk operasi cytoreductive dengan prosedur HIPEC berikutnya menjadi efektif, beberapa kondisi harus dipenuhi:

• Pasien harus dapat menjalani operasi dan kemoterapi pada saat yang bersamaan. Indikator usia atau kesehatan seharusnya tidak mencegah hal ini - misalnya, tidak boleh ada gagal ginjal atau hati. Sebelum prosedur, kami yakin akan memeriksa pasien secara komprehensif.
• Penyebaran metastasis harus dibatasi hanya pada rongga perut. Jika ada metastasis di organ lain yang tidak bisa dihilangkan, mereka akan menyebar lebih jauh dan mengurangi efek HIPEC menjadi tidak ada.
• Metastasis yang lebih besar dari 2,5 mm seharusnya tidak menutupi seluruh permukaan peritoneum - tidak mungkin untuk menghapus semuanya.

Namun, keunggulan HIPEC masih lebih dari sekadar keterbatasan

Kami berhasil membantu banyak orang. Salah satu pasien ini datang kepada kami setelah perawatan di beberapa klinik - termasuk di Israel dan Singapura. Selain itu, untuk waktu yang lama, dokter tidak menemukan tumor primer, penyebab karsinomatosis progresif. Ternyata pada tahun 2012 dia dioperasi karena radang usus buntu, dan mereka tidak memberitahunya bahwa ada tumor langka di usus buntu - pseudomyxoma. Selama 5 tahun terakhir, pasien memiliki 13 operasi - mereka dilakukan 2-4 kali setahun! Tetapi tidak ada lembaga medis yang menawarkan HIPEC padanya, meskipun dalam kasusnya itu adalah solusi yang ideal. Pasien bahkan tidak mendengar tentang teknik ini setelah bertahun-tahun perawatan.

Kami melakukan operasi cytoreductive dan prosedur HIPEC, dan setelah itu dia hidup tanpa perkembangan penyakit selama 10 bulan.

Dalam beberapa kasus, HIPEC mengarah ke penyembuhan yang langgeng. Sebagai contoh, rekan-rekan dari Amerika Serikat melaporkan seorang wanita dengan mesothelioma peritoneal. Dengan bantuan HIPEC, ia mengatasi penyakit itu, telah hidup tanpa kanker selama 3 tahun dan mampu melahirkan bayi.


Jessica Blackford-Cleeton, yang diizinkan HIPEC untuk bertahan hidup dan menjadi seorang ibu.

Masalah metodologi HIPEC di Rusia

Sayangnya, HIPEC masih digunakan di sejumlah klinik. Ada beberapa alasan untuk ini, dan mereka adalah karakteristik dari semua metode pengobatan teknologi baru.

• Teknik ini masih dianggap inovatif, tidak semua dokter memiliki pengalaman yang diperlukan. Selain itu, prosedur ini tidak memerlukan 1 atau 2, tetapi seluruh tim dokter yang sangat berkualitas - ini adalah operasi yang panjang, kompleks dan intens.
• Peralatan itu mahal, tidak semua negara dan tidak semua klinik dapat menghabiskan uang untuk sistem perfusi dan persediaan.
• Dokter cukup konservatif. Seseorang percaya bahwa prosedur ini membutuhkan penelitian yang lebih rinci. Dan beberapa dari mereka tidak suka berpartisipasi dalam kemoterapi hipertermik, karena mereka khawatir akan kesehatannya sendiri - penguapan obat-obatan kemoterapi selama HIPEC dapat berbahaya bagi para dokter yang hadir. Meskipun, secara umum, uap dari sirkuit tertutup minimal, konsekuensi negatifnya, bahkan jika tidak, tidak dapat dipulihkan lagi, dokter hanya perlu memantau kondisi ginjal dan hati lebih dekat.

Namun, lebih dari 70 ahli bedah onkologi terkemuka dari 55 pusat onkologi di 14 negara, termasuk Amerika Serikat (tempat prosedur ini lahir), Kanada, Prancis dan Inggris, sampai pada kesimpulan bahwa HIPEC dapat secara signifikan meningkatkan harapan hidup pada pasien dengan karsinomatosis , terutama dengan kanker kolorektal.

, HIPEC 7 , 5 , 5 , 2 – 2 14 .

HIPEC . , HIPEC . – , .