Acontece que uma pessoa começa a enxergar mal à distância, vai a uma ótica ou clínica, aprende que tem miopia ou astigmatismo (ou talvez ambos ao mesmo tempo), coloca óculos ou lentes de prescrição e os usa por algum tempo. Enquanto isso, a visão continua se deteriorando. Chega o dia em que uma pessoa chega a um oftalmologista em uma clínica especializada, às vezes até com o objetivo de corrigir a visão a laser, e então recebe uma surpresa desagradável: descobre que tem ceratocone. E é bom que este seja um estágio latente ou inicial da doença - nesse caso, há uma chance de preservar a visão e sua própria córnea. Se este for um processo desenvolvido, focaremos no tratamento cirúrgico.
Nos últimos anos, parece haver mais pacientes com ceratocone. Mas acho que não é porque alguém começou a adoecer com mais frequência, mas porque as capacidades de diagnóstico melhoraram e agora a córnea cônica pode ser capturada nos estágios iniciais.
Em geral, o ceratocone é uma patologia genética da córnea. À medida que o paciente envelhece, a córnea se torna mais fina no centro e se alonga devido à pressão que atua do interior do olho. A cápsula externa do olho também perde sua elasticidade. A primeira manifestação é astigmatismo irregular. O paciente geralmente começa a mudar de ponto, porque o eixo e o grau de astigmatismo mudam rapidamente.
De onde vem o astigmatismo? O fato é que a córnea saliente altera as propriedades do "sistema de lentes" do olho, e a nova "lente frontal" não corresponde à projeção da pupila. A córnea com astigmatismo é desigual, mas regularmente desigual, simetricamente desigual. A varredura de diagnóstico mostra uma característica "borboleta".
Mais detalhes
O processo geralmente se desenvolve em dois olhos em velocidades diferentes. Mas, a propósito, nos gêmeos, o ceratocone geralmente se desenvolve simultaneamente, o que confirma a natureza genética da doença.
Historicamente, o ceratocone era tratado pelo método de contato, ou seja, aplicando lentes especiais que "pressionam" a córnea e compensam a pressão que atua para fora. Isso funcionou bem nos estágios iniciais, mas, à medida que a patologia se desenvolvia, era necessário algo mais. A próxima opção de tratamento foi o transplante de córnea, mas agora existem procedimentos mais interessantes, por exemplo, o fortalecimento dos tecidos da córnea devido à exposição combinada a laser e medicamentos, um tipo de ceratoplastia em camadas.
Também vale a pena mencionar a forma nítida. Quando grandes fissuras aparecem na membrana descemética do olho, forma-se um ceratocone agudo, com ele o estroma da córnea é saturado com fluido intra-ocular e fica turvo. A acuidade visual é bastante reduzida devido a este e a processos relacionados. O edema no centro da córnea do olho pode diminuir por si só, sem tratamento - isso é raro, mas acontece. De qualquer forma, esse processo termina com um desbaste ainda maior da córnea.
Além do genético (associado aos genes genitais), o ceratocone também é adquirido - geralmente como resultado de trauma, mas pode haver variações (desde o erro do cirurgião durante a correção até alguma toxicologia rara), ou a doença pode se desenvolver como uma complicação de outra patologia ocular grave. O ceratocone adquirido não foi muito estudado, porque se já entendemos muito com a lente, existem idéias práticas mais ou menos precisas sobre a retina, mesmo os mecanismos do glaucoma são bem compreendidos, mas com os processos na córnea ainda há espaço para cavar e o que estudar. No momento, não existe nem uma única classificação de ceratocone - de acordo com diferentes classificações, o mesmo paciente pode obter o primeiro e o terceiro estágio, uma vez que as classificações são baseadas em indicadores diferentes. Em uma clínica, eles dizem uma coisa, na segunda - outra. O paciente geralmente começa a ler dicas na Internet após esse diagnóstico e naturalmente entra em pânico.
Em geral, o médico tem duas tarefas ao mesmo tempo: como interromper o desenvolvimento (desacelerar o ceratocone) e qual método óptico de correção da visão para o paciente escolher. Dependendo do estágio e das características individuais, o tipo de intervenção desejado é selecionado.
Reticulação UV
A idéia é saturar a córnea com vitamina B2. A propósito, ele reage muito bem ao ultravioleta; portanto, se você passar imediatamente pela radiação ultravioleta de cima, muitos radicais livres de oxigênio serão liberados. Eles "aderem" rapidamente às fibras de colágeno, o que causará polimerização e "ligação" das fibras entre elas. Deixe-me lembrá-lo: na vida cotidiana, eles são íntimos e levemente interligados, mas formam uma estrutura em camadas na qual os laços horizontais são várias vezes mais fortes que os verticais. Como resultado da polimerização, fortes ligamentos horizontais são formados entre as “cordas” do colágeno, o que leva ao endurecimento da córnea. Aqui está um esquema da reticulação entre camadas (reticulação) antes e depois do procedimento:
Atualmente, este é o procedimento mais seguro para o tratamento do ceratocone. É utilizado nos estágios inicial e desenvolvido, com a melhoria de lasers e diagnósticos, expandindo as indicações de uso.
A reticulação por UV foi inventada há cerca de 10 anos e, durante esse período, houve algumas modificações e variações, mas o princípio geral de exposição é o mesmo. O olho é saturado com uma solução especial de riboflavina, depois a exposição à radiação ultravioleta, a formação de novas ligações e a remoção de outros produtos decadentes da riboflavina. Dificuldade em determinar o nível de energia necessário e o tempo de exposição - para o cálculo, o "padrão ouro" da esfera, o chamado protocolo ateniense, já foi adotado.
Em geral, a regra geral é a seguinte: se o seu oftalmologista aconselhar a reticulação por UV, concorde. É irrealisticamente difícil cometer erros em conformidade com o protocolo, quase não há complicações. A única coisa que, em muitas regiões, os oftalmologistas da velha escola ainda dizem que uma córnea mais fina que 400 mícrones não é suscetível. Agora você pode fazer a reticulação UV em córneas mais finas, apenas durante o procedimento são usadas lentes de contato intermediárias especiais e uma solução ligeiramente diferente da droga.
Este é um procedimento não penetrante, bastante superficial. Portanto, traz riscos potenciais mínimos. Se o regime de instilação não for observado, a conjuntivite pode ser obtida. Certifique-se de fazer alguns exames após o procedimento (o primeiro - no dia seguinte), o processo de epitelização da córnea através de uma lente de contato é monitorado. Um caso mais interessante é uma alergia a soluções e reações tóxicas extremamente raras. De acordo com as sensações subjetivas, o procedimento é desagradável, alguns dias antes da restauração completa do epitélio ocular, é aguado e há uma sensação de “areia” nos olhos, são necessárias algumas semanas para parar de “embaçar”.
O segundo método é a introdução de anéis intraestromais (ou meios anéis)
A lógica é muito simples: uma estrutura exógena na forma de um anel ou meio anel é inserida na córnea. Acontece uma espécie de "espartilho", que assume a maior parte da carga. Os anéis intra-córnicos da córnea combinam bem com a reticulação; portanto, situações em que ambos são feitos são comuns. A ordem das operações depende muito das indicações individuais, mas um pouco mais frequentemente os anéis são inseridos primeiro, depois a reticulação é feita, pois é melhor introduzir os anéis em um ambiente elástico.
Existem várias modificações nos anéis intraestromais, variando em comprimento, altura e configuração. Cada fabricante oferece seus próprios nomogramas para seleção de modelos. Existe um bom fabricante russo que os fabrica do mesmo material que os importados.
Anteriormente, a implementação de túneis na córnea era feita manualmente com delaminadores e bisturis especiais, agora é feita em um laser de femtossegundos. A operação é realizada com precisão de mícrons, como no ReLEx SMILE, apenas em vez de extrair o lenticular na cavidade cortada pelo laser, um anel ou meio anel é introduzido e girado. Como SORRISO, exatamente o oposto. É feito na mesma instalação (no nosso caso, o VisuMAX femtolaser de 6ª geração), é usada uma licença separada, que deve ser obtida através da comprovação à Zeiss de que o cirurgião tem essa competência. Comparado à operação manual, os riscos são uma ordem de magnitude mais baixa; portanto, ninguém está tentando fazer "mãos" por um tempo muito longo.
A complicação mais desagradável (embora pouco frequente) é a protrusão para o canal externo (quando o anel "sai"). Para evitar isso, tornamos os canais mais restritos. Isso requer certas habilidades do cirurgião, mas pode reduzir bastante as chances de complicações.
Mais anéis podem se mover dentro da córnea (na maioria das vezes, a rotação muda). Isso geralmente não é assustador. Às vezes, uma pessoa começa a sofrer efeitos colaterais ópticos - reflexos ou "falhas" na forma de brilho sob certas condições de iluminação. O que fazer neste caso - decidimos individualmente.
O terceiro método - ceratoplastia em camada anterior
DALK, ou queratoplastia profunda profunda camada a camada, é o transplante da camada superior da córnea para a membrana descemetada, com preservação das camadas inferiores. Ou seja, a curva da córnea diluída do paciente é removida para a membrana interna. Um transplante sem epitélio é cortado da córnea do doador e então anexado. E juntos estamos esperando a cura ao longo do ano.
A porcentagem de enxerto no ceratocone é bastante alta (provavelmente a mais alta entre as operações queratoplásticas) - cerca de 85 a 90% (fontes diferentes fornecem dados diferentes nessa faixa). Este é o transplante de maior sucesso - funciona bem se você tiver boas habilidades cirúrgicas. Freqüentemente, um sistema femtolaser pode ser usado para ajudar o cirurgião a realizar dissecções mais precisas.
O método é usado quando nada mais ajudou, ou quando a acuidade visual, apesar da correção, permanece baixa.
As questões dos transplantes de córnea na Rússia nas últimas décadas são dolorosas. Enquanto vivíamos na União Soviética, operamos ativamente a córnea, fizemos muito e fizemos bem. Então eles aprovaram a lei sobre doação de órgãos quando a União se foi. A legislação na Rússia relacionada à lei de transplantes limita significativamente o uso da tecnologia de transplante de córnea. Para executar bem essas operações, elas precisam ser feitas muito e regularmente. Para isso, uma quantidade suficiente de material deve estar sempre à mão, deve estar disponível. Em Moscou no ISTC. S. N. Fedorova é um banco de olhos com uma córnea enlatada, e isso permite que as operações sejam executadas de maneira planejada, e não espontaneamente. É verdade que a fila para um transplante é de vários anos - há muitos participantes. Em outros institutos, novos doadores são usados, enquanto, como os de Bulgakov: "há apenas um frescor - o primeiro e o último". Hoje, felizmente, em nossa clínica, temos a oportunidade de lidar com transplantes de córnea, não apenas transversais, mas também em camadas - frontal e traseira. Há acesso à obtenção de córneas de excelente qualidade (embora a um preço muito alto). Mas para pacientes que sofrem de doenças da córnea, essa é a única chance de obter visão.
Devo dizer que adquiri parcialmente minha experiência em ceratoplastia camada por camada na Rússia, mas principalmente na Alemanha, além de ter tido sorte com a legislação - comecei a operar mesmo quando o material estava disponível.
Então, transplantamos a parte da córnea que tem uma reserva imune média. Existem muitos anticorpos dentro da matriz e, portanto, o enxerto pode ser rejeitado. Quando comparada a um transplante após inflamação ou feridas, a situação ainda é melhor: o corpo reage de maneira diferente e não há dificuldades com os vasos danificados. Em geral, se um transplante é recomendado com uma finalidade óptica e simultaneamente terapêutica, é necessário fazê-lo. Somente com o óptico - é melhor pensar algumas vezes, na prática mundial - eles tentam manter a córnea no limite.
Um femtolaser nem sempre é usado, mas pode facilitar uma das etapas. O principal é mãos experientes e muita prática.
Das peculiaridades - durante a operação, é possível mudar de um transplante em camada anterior para um transitório, à medida que a situação se desenvolve na sala de operações devido às características anatômicas do paciente (acontece que a córnea perfura no intraoperatório). O risco dessa transição depende da precisão, paciência e experiência do cirurgião e, em parte, da sorte.
Com relativa frequência, há astigmatismo pós-operatório. É ajustado um ano e meio após a remoção dos pontos.
Depois de fortalecer a córnea
Após o fortalecimento da córnea por um dos métodos, é possível fazer a correção da visão PRK, ou seja, a evaporação da camada superior por um laser excimer. Em uma córnea estável com um cone, a cirurgia é possível e muito bem obtida. Com o PRK, é ótimo alinhar a córnea implantada.
Às vezes, oferecemos a implantação de uma lente fácica. Com pacientes após 40 anos, estamos falando sobre a substituição da lente antes mesmo da formação de indicações claras para a catarata. Existem muitos métodos de correção.
Assim. A coisa mais importante - além da miopia e do astigmatismo simples, que interferem na visão, mas são bastante inofensivos no futuro, existe uma doença tão séria como o ceratocone. Somente um oftalmologista pode detectar sua presença nos estágios iniciais usando métodos de pesquisa especiais em dispositivos complexos (e mesmo se o médico for competente e familiarizado com esse problema). Para isso, a verificação em uma ótica ou clínica não é suficiente. Portanto, com deficiência visual à distância e próximo, troca frequente de óculos, presença de astigmatismo e miopia, faz sentido visitar uma clínica oftalmológica especializada.