Nylon 10/0 (para costurar a córnea)É necessário tecido doador para cirurgia de "última chance" ou transplante de córnea. Especificamente, estamos interessados em tecidos com uma espessura de 500-600 mícrons para ceratoplastia. Em seguida, com este filme, você precisa trabalhar com as mãos, costurar com um fio de nylon fino. Então, quando a córnea estiver fundida, remova a sutura. Sem materiais biodegradáveis - seus produtos de decomposição começarão a ser lisados e podem causar inflamação, o que excluirá um resultado positivo da operação. Além disso, recomenda-se que o enxerto seja costurado ao redor do perímetro duas vezes - isso aumenta as chances de sua fixação correta e uniforme. A segunda camada de nylon geralmente não é removida, porque, embora não interfira, não a tocamos.
Mas vamos começar do começo. Especificamente - de situações em que uma pessoa pode precisar dessa operação difícil para a Rússia, mas completamente familiar na Alemanha, uma operação. É de três tipos:
- Por meio, ou seja, remoção de toda a córnea do paciente, por exemplo, com um diâmetro de 7 a 8,5 mm e costurando uma nova.
- DALK, isto é, transplante de tecido da córnea, com exceção da membrana descemeté e endotélio.
- DMEK, isto é, a "instalação" de apenas uma camada de membrana descemetada e células endoteliais, em vez da mesma camada no paciente.
A ceratoplastia na Alemanha é uma operação muito comum. Em nossa clínica em Marburg, eu e meu chefe de departamento fizemos 210 transplantes no ano passado, um ano antes - 236 transplantes. Desde março deste ano, na clínica de Moscou SMILE EYES, começamos a transplantar tecido da córnea - em camadas e por meio de transplantes.
Indicações
O DALK (
Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda) é realizado se as camadas superiores da córnea estiverem danificadas - geralmente são ceratocone e cicatrizes, úlceras associadas a acidentes de trânsito e outras lesões que não afetam o endotélio. Se a córnea estourar completamente, é necessário fazer uma passagem, se a parte traseira (camada endotelial) for preservada, eles tentam não tocá-la na cirurgia moderna. É importante que, ao fazer isso, você tenha seu próprio endotélio necessário, porque as células endoteliais não são restauradas. Esta é a operação mais difícil tecnicamente e, portanto, bastante demorada. Bem, e tão querida.
O DMEK (
Ceratoplastia Endotelial de Membrana Descemet) é realizado para problemas com o endotélio, mas mantendo a camada anterior.
A ceratoplastia pode ser feita nos dois casos, mas hoje é apenas seguro se algo der errado durante a operação ou, como dito acima, se todas as camadas da córnea estiverem danificadas. Mais frequentemente usado para úlceras com perfuração.
As principais indicações para DMEK na Alemanha são problemas genéticos com endotélio (por exemplo, distrofia de Fuchs), com muito menos frequência - as consequências de cirurgias complexas de catarata, quando amadurecem por um longo tempo - ou após uma operação muito traumática. Então - lesões pós-operatórias, por exemplo, após duas ou três operações (catarata, glaucoma, intervenções vitreorretinianas usando óleo de silicone, etc.). Na Rússia, pelo contrário, fatores genéticos são significativamente menos representados (talvez devido à diferença na expectativa de vida - na Alemanha, os pacientes conseguem sobreviver ou ser examinados), mas a catarata é levada ao limite, durante a remoção da lente cristalina devido à quantidade excessiva de energia ultrassônica transmitida, pode começar a entrar em colapso células endoteliais do olho, e é isso. Chegou. O endotélio da córnea em humanos não se multiplica. O coelho - por favor. Mas no homem - não.
Anteriormente, a córnea era transplantada de uma maneira bastante simples: eles cortavam a camada do paciente, costuravam a camada do doador e esperavam que ela crescesse. O problema é que, quanto maior a camada foi transplantada, mais profundamente elas entraram na córnea. E quanto mais profundo - quanto maior o volume de tecido, e maiores as chances de rejeição do tecido. Hoje, a ceratoplastia cruzada é usada apenas para indicações raras. Em nossa clínica, isso é algo em torno de 15%. Em quase todas as outras indicações, o DMEK e o DALK minimamente invasivo (comparativamente) competem com ele hoje, dependendo de qual camada está danificada. É muito mais difícil, mas o paciente tem muito mais chances positivas.
O médico holandês Gerrit Melles desenvolveu a técnica DMEK (a propósito, como DSAEK, a técnica a partir da qual o DMEK evoluiu). Em nossa holding SMILE EYES, eles começaram a lidar com isso pela primeira vez em 2010. Assim, a córnea inteira é retirada e a camada desejada de 20 a 30 mícrons é separada dela. Com o devido cuidado, é possível separar antecipadamente (por exemplo, uma hora antes da operação) para que dois enxertos sejam obtidos ao mesmo tempo - para DMEK e DALK. Ou você pode solicitar um transplante que já esteja preparado, mas é significativamente mais caro e nem sempre melhor, e qualquer cirurgião costuma fazer isso por conta própria. Eu recomendo fazer você mesmo antes da operação, porque o cirurgião controla pessoalmente a qualidade e recebe material fresco. Aqueles que fazem poucas operações às vezes usam os já prontos (porque a separação às vezes é mais difícil que a própria operação), mas aqueles que não têm as duas mãos à esquerda - cozinham eles mesmos.
A coisa mais importante que Melles apresentou não é o que todo mundo historicamente tentou fazer - costurar um transplante. Por 150 anos seguidos, as pessoas costuraram. Caro professor Buzin, da Itália (um dos meus ex-mentores), ele tentou a mesma coisa em coelhos muito antes de Melles, mas costurou. Não deu certo. E Melles disse - injetarei uma bolha de ar e tudo será sugado por si próprio. Acreditava-se que ele era louco, mas na verdade ele acabou sendo um gênio. Foi uma revolução no transplante de córnea e aconteceu em questão de anos.
O filme separado é cuidadosamente colocado no olho e espremido por uma bolha de ar para que não desapareça. Aqui está um vídeo DMEK, dando uma idéia aproximada:
O que é importante para esta operação: é altamente recomendável que o paciente esteja sob anestesia (durma e seja imobilizado) para não empurrar. Sob anestesia local sem tranqüilizantes, com a tensão de uma pessoa, a pressão aumenta no olho, e isso deixa menos espaço na câmara anterior do olho para manipulações de transplantes não traumáticas. E a probabilidade de hemorragia sob anestesia local é maior. Uma boa anestesia é especialmente importante em transplantes de ponta a ponta. E então, se o paciente tossir durante um transplante, perdemos os olhos.
No vídeo, a paciente não dorme, porque a próxima anestesia pode ser a última em sua vida por razões médicas (não pode tolerar). Eu opero sob anestesia local, o que aumenta um pouco a complexidade da operação.
A operação DMEK (no vídeo) é realizada sem tocar diretamente nas células endoteliais - a camada se move com uma bolha de ar.
As operações da camada externa (DALK) são feitas com uma ferramenta manual fina e com toque direto.
Complicações
Cada operação é uma loteria de enxerto de tecidos. Em parte, as chances de sucesso na qualidade do produto doador podem ser previstas. Os bancos da córnea contam células e conhecem seu frescor, mas a qualidade vital não pode ser prevista. Ou seja, as células podem ser "ativadas", mas sua funcionalidade está quase esgotada - talvez seu recurso termine em 2 meses. Como resultado, o transplante em um paciente permite enxergar bem por 10 anos e, em outro, apenas alguns anos.
Em segundo lugar, está o trabalho do cirurgião. É incrivelmente fácil cometer um erro aqui, para que ninguém nunca prometa um DALK "limpo". Uma camada de células pode ser arrancada de qualquer coisa - do movimento incorreto do cirurgião, da respiração do paciente, do fato de que algo mudou nos olhos e assim por diante. Sim, existem métodos que reduzem a probabilidade, mas ainda existe o risco de erros e, no decorrer da peça, você pode mudar para a ceratoplastia de ponta a ponta, se algo der errado.
Começando em algum momento, o equipamento quase não tem efeito - a operação depende completamente da habilidade. A córnea também pode ser operada com um laser no primeiro estágio (removido por ele), mas o laser de femtossegundos ainda não mostrou resultados significativos em comparação com os métodos tradicionais. Existem diferenças mínimas, mas são tão pequenas que não faz sentido prolongar a operação (o laser aumenta a operação de 40 minutos para 70 minutos se o laser, por exemplo, estiver em uma sala de operações diferente). O acesso geralmente é feito manualmente, com bons sistemas de trepanação a vácuo.
O DMEK é quase sempre obtido por um cirurgião treinado. Eu e meus colegas nunca tivemos um caso de mudar para o princípio completo do DMEK.
Os riscos são muito afetados pela condição do corpo do paciente, em particular a sua idade. E a coisa mais desagradável é a vascularização da córnea, os próprios vasos sanguíneos que crescem na córnea como resultado da falta de acesso adequado ao oxigênio (geralmente pelo uso de lentes de contato, além de queimaduras e infecções). A probabilidade de rejeição aumenta acentuadamente. Se a córnea estiver sem vasos, o sistema imunológico não terá acesso direto à camada superior, todos os processos imunológicos prosseguirão lenta e suavemente. Assim que o sangue (vasos) aparece, o sistema imunológico começa a reagir muito acentuadamente ao transplante. Portanto, eles tentam primeiro remover os vasos nesses casos e são removidos por laser ou cauterização direta ou por injeções especiais de inibidores de crescimento.
Além disso, existe um risco de infecção. É previsível e pode ser fortemente interrompido, especialmente se você levar um estilo de vida calmo.
Recuperação
O olho é mantido sob um curativo protetor por 1 dia.
No caso do DMEK, uma bolha de gás na câmara anterior do olho é retida no início. O paciente de 5 dias a duas semanas não vê quase nada com o olho operado, apenas alterações no nível de iluminação. A partir da terceira semana, a imagem fica clara e, após um mês, uma boa visão já está disponível. O mais longo, no caso de estados avançados da distrofia de Fuchs - você não pode ver nem um mês.
Segundo a nossa pesquisa, em 8% dos casos é necessário injetar uma segunda bolha - se a camada transplantada repentinamente começar a partir. A necessidade de fazer isso é determinada nos exames após a cirurgia.
À medida que o processo de cicatrização do DALK e da ceratoplastia de ponta a ponta (mas não após o DMEK) progride, a complicação da ferida pós-operatória pode se tornar uma complicação. Por exemplo, um paciente pode brigar com alguém e dar um soco no olho. As pessoas idosas têm muito pouco ferimento para interromper a conexão.
Nylon ou mercileno (fio 10/0) são removidos da seguinte forma: seis meses depois, a primeira camada e a segunda - são de 3 a 5 anos, dependendo do grau de enxerto. Em pessoas mais velhas, a segunda camada geralmente não é removida, se não criar problemas, desde que a rosca esteja bem esticada, ela não interfere. Acontece que você puxa o segundo fio - e a visão cai, porque esse fio era a estrutura do enxerto, e isso induz o astigmatismo.
Após uma cirurgia de ponta a ponta ou DALK, o astigmatismo geralmente aparece: porque mesmo se você costurar muito bem, as cicatrizes dependerão da cicatrização. A córnea não cura 360 graus uniformemente. Você pode fazer PRK, LASIK ou ReLEx SMILE dois anos depois, diretamente dentro do transplante (eu não fiz o último, mas isso já foi feito por colegas da Universidade de Alexandria). Outra abordagem elegante para o problema do astigmatismo é mudar a lente para uma nova se a catarata ainda não tiver sido tratada. Se a catarata foi operada, uma lente tórica para mochila (complemento) é colocada na lente artificial - a lente na frente da lente primária na embalagem da cápsula. Se a sua lente ainda for transparente, o paciente for jovem e a operação para remover a lente não for necessária, você poderá colocar o ICL tórico.
O que mais você precisa saber sobre a cirurgia de ceratoplastia na Rússia
O material doador na Rússia é uma dor. Na maioria dos casos, fica difícil, longo e caro. No entanto, existem opções, apenas o preço está longe de ser o mesmo da Europa. É um grande sucesso que material enlatado tenha aparecido no banco de olhos na Rússia e as pessoas tenham uma chance de recuperação. Muito poucos médicos que sabem como fazer transplantes em camadas. Dezenas de cirurgiões podem fazer isso, o benefício de cirurgiões manuais com boas habilidades é muito, tanto na parte européia do país quanto no leste. Na clínica russa de nossa exploração, eu faço operações complexas de transplante e, entre elas, sou apenas o professor Shilova que coloca a correção a laser ReLEx SMILE na programação, então acontece que venho à Rússia uma vez a cada três meses, por exemplo, na próxima vez que estiver 28 de junho. Eu conheço russo desde a infância, então a comunicação com os pacientes é bastante simples. Outro motivo para a chegada é que são recrutados pacientes que querem ser operados comigo e, embora eu trabalhe a preços alemães, a perspectiva de fazer tudo sem sair do país é decisiva para muitos. Na clínica operacional de Shilova, meus instrumentos habituais estão, em particular, bisturis debaixo do braço. O equipamento em si é totalmente consistente com o centro médico em Marburg.