Correção da visão a laser SMILE ou "Por que fazemos SMILE"

Córnea após uma incisão a laser

Hoje, no espaço da Internet, mais e mais discussões surgem sobre o tema: "Qual é o melhor método de correção a laser?". Durante muito tempo, não quis intervir em uma discussão insignificante, mas, vendo os próximos comentários dos “cruzados contra o SORRISO” da clínica, que não tinham capacidade técnica para realizar operações como o SORRISO, ainda não aguentava. Ao me comunicar com colegas da Alemanha durante uma das conferências científicas, ouvi uma frase interessante: “a introdução de algo novo encontra a concorrência em três fases de desenvolvimento:

1. Nenhuma atenção é dada, porque "de qualquer maneira absurdo"
2. Ataque ativo ou negação de um produto competitivo é o que encontramos em postagens on-line
3. Calma, durante a qual o desenvolvimento de nossos próprios produtos desse tipo está sendo realizado - essa foi a reação das empresas Alcon e Schwindt, que agora estão desenvolvendo a tecnologia SMILE.

Aparentemente, esses erros ocorrem não apenas em empresas comerciais, mas também entre cirurgiões russos individuais.

Para começar, a operação Femto-LASIK é realmente um método bom e justificado há anos, que possuo há muitos anos. Portanto, a questão não é o confronto dessas operações, mas a escolha da melhor técnica para um paciente, dependendo da idade, refração e outros fatores.

Sendo um usuário ativo da tecnologia SMILE, quero responder aos comentários de colegas de oftalmologistas, contando com os dados da literatura científica mundial revisada por pares, possivelmente meta-análises, nas quais todos os estudos sobre esse tópico são comparados.
Aqui estão argumentos que não são confiáveis ​​em termos de medicina baseada em evidências:

Mito 1. O risco de síndrome do olho seco após a cirurgia do SMILE não é menor do que após o Femto-LASIK, pois no processo SMILE há uma exposição bastante longa ao vácuo nas células caliciformes da conjuntiva responsável pela produção de líquido lacrimal, bem como danos às fibras nervosas da córnea .

Resposta: Infelizmente você está errado. As células caliciformes da conjuntiva são destruídas por lasers de femtossegundos com uma zona de captura na conjuntiva (por exemplo, dispositivos Intralase (AMO), Wafelight (Alcon), etc.). O VisuMax possui uma aderência puramente corneana (consulte a Figura 1) e, portanto, não pode afetar as células conjuntivais! Reduzir problemas com a síndrome do olho seco está associado a uma pequena incisão lateral. A propósito, trabalho com corte de 2,5 mm, mas não de 3 mm - em comparação com o corte de 20 mm com Femto-LASIK. Existem trabalhos científicos sobre esse assunto. Uma metanálise sobre esse tópico confirma a teoria da desnervação: no período inicial, há menos problemas com o SMILE. Após 6 meses, não há diferença entre as duas operações, pois o Femto-LASIK é regenerado durante esse período.

Mito 2. A precisão da correção durante a cirurgia do SORRISO é significativamente menor do que com o Femto-LASIK, não corrige a miopia, astigmatismo misto e grandes graus de astigmatismo miópico. A operação SMILE não permite ablação personalizada, levando em consideração as características individuais da córnea.

Resposta: A precisão da correção após o SMILE não é nem um pouco pior do que os perfis asféricos de um laser excimer. E sobre esse assunto, já existem muitas publicações que estão em meta-análises. Apesar de alguns estudos mostrarem algumas vantagens do SMILE e alguns do Femto-LASIK, não há diferença na comparação geral. Penso que os colegas nesta declaração confiaram em alguns comentários de médicos, recentemente envolvidos na tecnologia SMILE. Eles ainda não têm seus próprios nomogramas SMILE, enquanto o Femto-LASIK o faz há muito tempo. Além disso, as habilidades cirúrgicas com o SMILE são muito mais importantes do que com o Femto-LASIK. A propósito, esse também foi um dos fatores pelos quais decidimos ingressar na rede de clínicas SMILEEYES. Os médicos em SMILEEYS têm milhares de anos de experiência e um enorme banco de dados que usamos. Além disso, o treinamento foi realizado pelo pioneiro da tecnologia, professor Walter Secundo. Assim, nem sequer tivemos um único caso da necessidade de correção adicional. Segundo a literatura, a necessidade de correção após o SMILE é de 2,2%, e após o LASIK de 5 a 8%, e isso não se deve à imprecisão do Femto-LASIK (é bastante preciso), mas à regressão, que é maior com o Femto-LASIK do que com o SMILE.

Os colegas estão certos de que, no momento, a correção da hipermetropia e do astigmatismo misto para fins comerciais não é possível. Em maio deste ano, o prof. Secundo et al., Assim como Reinstein et al. 8 apresentaram os resultados extremamente bem-sucedidos de um estudo sobre a correção da hipermetropia e astigmatismo em uma conferência em Los Angeles (ASCRS = Sociedade Americana de Catarata e Cirurgiões Refrativos). A aprovação para uso comercial é esperada três anos após o final do estudo internacional multicêntrico liderado pela Secundo. Quanto ao astigmatismo míope - devo me opor aos meus colegas. Como cirurgiões sem experiência com o SMILE, aparentemente eles não estão familiarizados com as últimas publicações sobre marcação corneana para alto astigmatismo (Ganesh S, Brar S, apresentação na APACRS 2017, também doente 1). As clínicas do grupo SMILEEYS adotaram imediatamente essa inovação e os resultados são realmente muito bons.

Mito 3. Durante a operação SMILE significativamente mais frequentemente do que durante a operação Femto-LASIK, pode ocorrer descentralização da zona óptica e, às vezes, principalmente com a correção de miopia fraca, há dificuldades em remover a lente lenticular (lente da zona óptica da córnea), que também afeta negativamente acuidade visual após a cirurgia.

Resposta: A história é que, com SORRISO, mais descentralização ou pior centralização são apenas lixo. Leia a literatura! Já em 2014, Lazaridis e Secundo e, em seguida, em 2015, Reinstein e co-autores mostraram que a centralização automática habilmente executada (o paciente olha para a lâmpada piscando e a córnea está agarrando naquele momento) não é inferior aos excimers com um rastreador ativo como MEL 80 e até MEL 90.

Nós, na filial de SMILEEYES em Moscou (como nossos colegas nos centros europeus), fazemos correções de -1,0 dioptrias (tivemos pacientes com -0,75) - o laser permite fazer essa miopia - com um resultado fenomenal. Tudo depende da capacidade do cirurgião de usar as configurações de mãos, cabeça e laser.

Mito 4. Após a operação SMILE, podem aparecer rugas e opacidades na zona óptica central da córnea, o que reduz permanentemente a acuidade visual e a qualidade (até seis meses ou mais).

Resposta: Os colegas estão certos. Obviamente, micro dobras podem aparecer após o SMILE miópico, porque a superfície da “tampa” após a remoção do lenticular é maior que a superfície do estroma corneano reduzido. Mas com o LASIK, não apenas as dobras micro, mas até as dobras macro podem aparecer! (e eles não melhoram com o tempo, então o paciente deve ser novamente colocado na mesa). Portanto, o último passo em ambas as operações é suavizar a superfície.

Mito 5. Certas dificuldades surgem quando é necessário corrigir o efeito refrativo após a cirurgia SMILE. Nesses casos, você precisa mudar para a tecnologia Femto-LASIK ou PRK.

Resposta: Neste ponto, os colegas se contradizem. Elogiando o Femto-LASIK, eles escrevem: “Certas dificuldades surgem quando é necessário corrigir o efeito de refração após a operação SMILE. Nesses casos, você precisa mudar para a tecnologia Femto-LASIK ou PRK. ” É assim: Femto-LASIK é ótimo, mas se o SMILE precisar ser transferido para Femto-LASIK, isso é ruim?

A propósito, existe a possibilidade de correções usando o método SMILE - este é um módulo CIRCLE padrão, mas é adequado apenas para correções grandes e similares no mundo, apesar das quase 800.000 (!) Operações realizadas pelos dedos na contagem dos dedos.

Mito 6. E todas as deficiências da operação Femto-LASIK, como o efeito na visão crepuscular e uma diminuição nas propriedades esqueléticas da córnea, são inerentes à operação SMILE quase na mesma extensão.

Resposta: Quanto às restrições no pós-operatório, concordo plenamente com a opinião dos colegas. Não vejo muita diferença entre os dois tipos de operações - depois que SMILE um dia é suficiente e depois de Femto-LASIK duas semanas são suficientes. No entanto, para pessoas ativas, uma diferença de duas semanas pode ser significativa! Mas o fato de que a diminuição da estabilidade do quadro após o SMILE é menor, especialmente com grandes correções, é inegável e os colegas estão completamente errados aqui.

Deixe-me terminar este post com uma solicitação: vamos para o terceiro estágio das discussões (veja acima). SMILE é uma tecnologia avançada que enriqueceu o repertório de intervenções cirúrgicas refrativas a laser, tornando-as ainda mais seguras e confortáveis. A questão não deve ser a de que isso é bom, mas é ruim, mas é necessária uma abordagem individual. E cada técnica tem seus prós e contras. Portanto, Femto-LASIK, SMILE e até PRK (especialmente para refrações na região de 1 dioptria) podem existir um ao lado do outro.

A Figura 1 mostra o olho imediatamente após a seção do laser. Impressões de um cone de sucção na periferia da córnea são claramente visíveis. Também preste atenção na marcação do eixo, que permite a correção precisa do astigmatismo de alto grau. (A ilustração recebeu permissão do Prof. V. Secundo)