Glaucoma - como não ficar cego: vamos falar sobre tratamento ...

Sabemos que ninguém está a salvo do glaucoma.

O número de pacientes com glaucoma no mundo é superior a 100 milhões (!) De pessoas. Nove em cada dez pessoas cegas vivem em países em desenvolvimento, e dois terços deles podem ser curados se forem tratados a tempo.

O glaucoma é a segunda causa de cegueira após a catarata - até 20% de todos os casos da doença terminam com ela. Algumas pessoas não estão cientes da doença. O glaucoma é freqüentemente detectado no 2º ou no 3º estágio, quando é impossível ajudar uma pessoa. Na Rússia, o glaucoma tornou-se recentemente a primeira causa de cegueira irreversível, ultrapassando lesões e doenças vasculares do olho.

Apesar de um grande avanço no entendimento de muitos dos problemas do glaucoma nos últimos anos, deve-se admitir que não foram propostos métodos eficazes de prevenção da doença, seus métodos de detecção precoce (método bastante barato!) E de tratamento universalmente disponíveis.

O problema é que a prevenção desta doença está parada há muito tempo. Antes de todo o povo soviético, depois dos quarenta, eles precisavam medir a pressão ocular uma vez por ano. Havia salas de exame em policlínicas, pessoas com pressão intra-ocular aumentada foram encaminhadas a um oftalmologista. E assim revelou cerca de metade dos pacientes com glaucoma. Agora não há nada disso. Salvar pacientes tornou-se o trabalho dos próprios pacientes (isto é, afogamento).


Como o tratamento do glaucoma é uma tarefa tão perigosa quanto a espeleologia - você sobe no escuro e, quando cai em sua cabeça, a ciência não sabe. Mas ele não vai cair, então você vai se afogar ou se sufocar - há opções. Quando você adivinhar onde chegou, será tarde demais. Deixe-me começar com uma série de regras, descritas abaixo.

Regra número 1

Se você foi diagnosticado com glaucoma, esta doença irá acompanhá-lo por toda a sua vida. Isso significa que alguma parte do nervo óptico é afetada. Portanto, não se pode dizer - "eles me removeram com glaucoma", mesmo após a operação. A vida com glaucoma não é uma frase, mas você não deve esquecê-la.

Regra número 2

Isso impõe várias restrições ao longo da vida e requer o uso regular de gotas - sobre elas abaixo. Se você respeitar sua doença, a taxa de progressão diminuirá significativamente.

Regra número 3

Visitas regulares ao longo da vida a um oftalmologista são necessárias para monitorar o nível de pressão intra-ocular. Idealmente, mensalmente. A cada 6 meses, é necessário realizar estudos para avaliar os campos visuais e tomogramas dos nervos ópticos em ambos os olhos. Este é um controle dinâmico.

Acredite, os pacientes que não cumpriram a prescrição perderam a visão, recusaram o tratamento cirúrgico, desapareceram por meses e anos e depois lamentaram que sua visão estivesse irremediavelmente perdida.

Regra número 4

Se nada dói - não pense que não há doença e todos os perigos são exagerados. A peculiaridade do glaucoma é a ausência de sintomas nos estágios iniciais e desenvolvidos da doença. O próprio paciente não conhece a doença até começar a perder a visão.


Para observar a doença a tempo, é absolutamente necessário um exame de rotina por um oftalmologista. Isso deve ser feito uma vez por ano e após 50 anos - duas vezes por ano.

Regra número 5

Não procure uma pílula “milagrosa”, gotas “mágicas” ou dispositivos de “cura de todas as doenças” que são tão ativamente oferecidos nas páginas dos jornais, no rádio e na televisão, cheias na Internet com dicas de como curar o glaucoma com remédios populares. Assim, você perderá esse precioso tempo para tratamento e será impossível alcançá-lo.

Use métodos de medicina baseados em evidências!

Qual é o tratamento atual para o glaucoma?

Todos os tipos de tratamento para o glaucoma visam normalizar a pressão intra-ocular, melhorar a nutrição nos tecidos do olho e no nervo óptico, além de estabilizar as funções visuais.

Tratamento conservador do glaucoma

Ou seja, instilação de vários tipos de gotas em um determinado modo e, para cada olho, é selecionado separadamente.

Essa terapia é mais comum nos estágios iniciais do tratamento do glaucoma. Também pode ser uma adição a outros tipos de tratamento - laser ou cirúrgico.
Algumas substâncias medicinais têm como objetivo reduzir a produção de líquido intra-ocular. Outros que usam mecanismos especiais têm como objetivo melhorar a saída de líquido intra-ocular e, assim, reduzir a pressão intra-ocular. Existem também drogas combinadas que combinam as duas direções.

As gotas de glaucoma são inofensivas?

As gotas modernas para glaucoma na maioria dos casos são eficazes, mas nem sempre inofensivas.
As gotas contêm a substância ativa na forma de uma solução, bem como um conservante, por exemplo, cloridrato de benzalcônio. Afeta negativamente a superfície ocular. Com o uso prolongado (estamos falando de anos), especialmente se o médico não mudar o medicamento e o paciente estiver usando o mesmo medicamento por um longo tempo, a síndrome do olho seco (vermelhidão, dor, secura) pode se desenvolver.

Reações alérgicas e intolerância a drogas de natureza geral e local são possíveis.
Além disso, são possíveis reações do corpo como um todo, por exemplo, interrupções no ritmo cardíaco, redução da pressão arterial, distúrbios do sono e tonturas, etc.

Um médico competente de um enorme arsenal de gotas deve escolher o caminho certo ou encontrar um substituto. Se isso não funcionar, é necessária ajuda cirúrgica.

O tratamento médico do glaucoma é prescrito por um oftalmologista somente após um exame oftalmológico completo ser puramente individual - sobre como o exame ocorre, está escrito aqui .

A automedicação do glaucoma é muito perigosa - não use nem cancele medicamentos anti-glaucoma, não viole o regime e a frequência da instilação. Com essas ações, você pode causar danos irreparáveis ​​aos olhos e perder a visão.


E, aqui, na minha opinião (e não apenas), taufon e emoxipina, tão amados por todos, são inúteis nesse diagnóstico. Glaucoma e catarata não são tratados. A lente e o nervo óptico não alcançam. A água benta é ainda mais eficaz.

Tratamento a laser para glaucoma

1. Os pacientes amam a palavra "laser". Portanto, somente com glaucoma de ângulo fechado é 100% eficaz. Nos casos de ângulos fechados e estreitos, um procedimento como a iridectomia a laser é o garante da prevenção de um ataque de glaucoma de ângulo fechado.

No caso do glaucoma de ângulo fechado (escrevemos aqui ), o ângulo da câmara anterior, no qual passa o coletor principal da saída do canal de Schlemm, é bloqueado pela raiz da íris. A propósito, essa condição pode ser periódica, por exemplo, aparecer apenas com a expansão da pupila (à noite, durante o estresse etc.).

Fatores predisponentes - miopia (“olho curto”) + lente “grossa” (engrossa com a idade) + fixação da lente frontal + pequena câmara anterior

Então é isso que acontece:



O líquido se acumula na câmara traseira, a íris bloqueia o canal de saída, a pressão aumenta, a pessoa sente dor nos olhos, o olho fica vermelho e pode ocorrer perda de visão se a saída não for desbloqueada.

Nesse caso, é feito um buraco na íris usando um perfurador a laser - iridectomia a laser periférica (iridotomia). Também é proposto que seja realizado no caso em que o ângulo da câmera frontal ainda não tenha sido fechado, mas existe esse risco. Os ângulos estreitos são determinados por inspeção com uma lente especial para goniscopia.


É assim que a iridectomia a laser e os olhos depois de olhados ao microscópio

E aqui está o vídeo do procedimento:


Se o buraco não puder ser feito com laser, uma iridectomia cirúrgica é realizada na sala de cirurgia.

A iridectomia a laser é realizada usando dispositivos a laser com diferentes comprimentos de onda: usando um laser YAG de neodímio de estado sólido monopulse ou gás argônio.

2. Agora, sobre o tratamento a laser para glaucoma de ângulo aberto. E, lembro-lhe, 80% de todos os casos é ela - glaucoma de ângulo aberto . Tudo não está tão claro aqui. Uma variedade de operações a laser no tratamento de glaucoma de ângulo aberto são trabeculoplastia a laser ou trabeculopuntura. O método envolve a aplicação de aplicativos de queima de ponto em uma área específica da trabécula (a rede através da qual a saída).


Supõe-se que o entupimento do pigmento seja "nocauteado" pelas trabéculas, as fibras estejam enrugadas e aumentem os intervalos para a saída - elas atingem o "efeito pipoca". Para isso, são utilizadas trabeculoplastia a laser de argônio e neodímio (LTP) (514/532 nm) e LTP por diodo infravermelho ou micropulse (810 nm).

De fato, esse procedimento por si só é capaz de aumentar ainda mais a pressão intra-ocular; se o efeito for, será muito curto e instável. Como um procedimento independente, é perigoso, porque, depois disso, os pacientes se consideram “curados” por um laser e frequentemente param de pingar gotas e interrompem as visitas a um oftalmologista. E o glaucoma está progredindo despercebido!

Costumamos usar um procedimento a laser, como a descemetogoniopuntura (HPB), usando esses lasers, além da esclerectomia profunda não penetrante microcirúrgica (NSSE), que será discutida mais adiante. Em seguida, os tiros são entregues ao longo da membrana descemet e não ao longo do canal - ele se transforma em uma "peneira" e aumenta ainda mais a vazão.

3. E, finalmente, um laser para ciclofotocoagulação . Nesse caso, não importa qual foi o motivo.

Utilizado na fase final avançada da doença. Quando o olho não vê ou quase não vê, começa a doer e perturbar. Na superfície do globo ocular ou dentro dele (usando um endoscópio combinado com um laser), os coagulados são aplicados a uma distância de 1,5 a 3 mm do limbo na área de projeção dos processos do corpo ciliar, um procedimento bastante doloroso.


Ciclofotocoagulação Externa (CTF)


Representação esquemática da ciclofotocoagulação endoscópica.

Como resultado da coagulação do epitélio ciliar secretor, que produz líquido intra-ocular, ocorre uma diminuição na pressão intra-ocular. Para isso, um laser de diodo (810 nm) e um laser de neodímio (1064 nm) podem ser usados.

Portanto, a conclusão é que nem todos os lasers são igualmente úteis; um laser pode eliminar a causa do glaucoma apenas com o tipo de glaucoma de ângulo fechado. Uma clínica oftalmológica moderna deve ter pelo menos três tipos de sistemas a laser para o tratamento de vários tipos de glaucoma.

Tratamento cirúrgico do glaucoma

O tratamento cirúrgico do glaucoma visa criar um sistema alternativo para a saída do líquido intraocular ou normalizar a circulação do líquido intraocular ou reduzir sua produção. Isso permite que você salve o paciente de quedas ou reduza a dependência deles. A questão do tratamento cirúrgico do glaucoma é decidida com base na dinâmica do curso do glaucoma estritamente individual e depende da forma e do seu estágio, do nível de aumento da pressão intra-ocular, do coeficiente de vazão, do estado do ângulo da câmara anterior, do campo de visão e do estado somático geral do paciente.

Tipos de operações anti-glaucoma

1. Cirurgia anti-glaucoma não penetrante (não fistulizante). Por exemplo, esclerectomia profunda não penetrante (NSES) ;

Uma bolsa de cerca de 4 × 5 mm de tamanho é formada na parte superior do membro sob a pálpebra superior nas camadas médias da esclera, uma parte do canal de Shlemm com sua parede interna é exposta e removida, e a área da membrana de Descemet adjacente ao membro é exposta, capaz de filtrar o fluido intraocular. Para prolongar a “vida útil” desta operação, uma drenagem é colocada no bolso (pode ser de diferentes materiais, por exemplo, colágeno) - isso evita que as paredes do bolso colem e arranhem cicatrizes na zona de operação.


Esse tipo de cirurgia geralmente é a principal escolha para o glaucoma de ângulo aberto porque:

1. É o mais seguro possível, pois não há quedas de pressão - afinal, a cavidade ocular não abre e a pressão diminui suavemente
2. É muito conveniente combinar, se necessário, a realização simultânea de cirurgia anti-glaucoma e cirurgia de catarata ( aqui é escrito aqui )
3. Existem muitos drenos que aprimoram e prolongam o resultado da operação.
4. Quando adequadamente realizado pelo cirurgião, os riscos de possíveis complicações são minimizados para um mínimo improvável.
5. É realizado ambulatorialmente e o período de reabilitação é de 1-2 dias.

Microcirurgia ambulatorial para glaucoma

2. Cirurgia anti-glaucoma penetrante (fistulizante). Por exemplo, trabeculectomia ;

Nesse caso, também é formada uma bolsa nas camadas médias da esclera, uma parte do canal de Schlemm é removida, o olho é aberto e um buraco na íris (coloboma da íris) é realizado cirurgicamente.
A diferença com uma operação não penetrante na abertura do globo ocular é que, no caso de uma operação penetrante, o olho é aberto, no caso de uma operação não penetrante, uma fina membrana descemetada semipermeável permanece intacta, devido à qual o olho é selado.


Eles recorrem a ele em casos de glaucoma mais desenvolvido e na necessidade de reoperação. Um tipo mais antigo de cirurgia, embora também seja possível usar vários tipos de drenos que evitam cicatrizes.


Olho do paciente após a cirurgia

As operações penetrantes são mais perigosas, pois podem causar hipotensão pós-operatória (uma diminuição persistente da pressão a longo prazo), inflamação intra-ocular e hemorragias e aparecimento de cataratas, mas, em sua eficácia, têm uma vida útil mais longa.

Tipos de drenagem

Existem muitos tipos de drenos - eles diferem no tipo de material: hidrogel, colágeno, metal e plástico.

A forma pode ser retangular, oval, quadrada e triangular.

Eles podem ser sólidos ou porosos, ser um tubo ou uma “unha”
Existem os chamados drenos de válvulas (Ahmed ou Malteno) - esse é um sistema de tubos com um "bolso" de plástico que fornece uma mensagem entre a câmera frontal do olho e o espaço entre as conchas do olho onde ocorre a saída. Dentro dos tubos existem válvulas capazes de regular o fluxo de fluido intra-ocular.

Qual é melhor? Não há ideal, tudo é muito individual. Tudo, como sempre, depende da experiência e do senso comum do cirurgião.

É assim que a válvula de Ahmed se parece:


E assim - "ao vivo":


"Prego" é um mini-shunt de aço:


A drenagem do ouro é bastante cara e muito frágil:


3. Operações que normalizam a circulação do humor aquoso. Por exemplo, iridectomia (com o ângulo fechado da câmara anterior).


Se o ângulo da câmara anterior for bloqueado pela raiz da íris, tendo aberto a câmara anterior do olho, podemos fazer uma abertura na íris e restaurar o fluxo de fluido da câmara posterior para a câmara anterior do olho. A técnica microcirúrgica tornou a iridectomia menos traumática e praticamente segura.

Tais operações incluem a iridocicloretração e outras. Esse tipo de operação é menos previsível em termos de eficácia, está associado a complicações na forma de hemorragias na cavidade ocular, ao aparecimento e maturação rápida de cataratas e a um processo inflamatório crônico.

4. Operações que reduzem a produção de humor aquoso. Por exemplo, ciclocryocoagulation .
A ciclocrioagulação é realizada na fase terminal do glaucoma, bem como no caso de ineficiência da trabeculectomia ou outras operações similares. A área que produz fluido intra-ocular não pode apenas ser destruída por um laser - pode ser "congelada". Durante a ciclocriocoagulação usando uma sonda criogênica especial, as queimaduras são aplicadas na esclera na projeção do corpo ciliar, dispostas em círculo. Na área das queimaduras por crioprobe, as células do corpo ciliar se atrofiam devido à influência de baixas temperaturas. Como resultado, a quantidade de humor aquoso produzido é reduzida. Exposição 1-2 minutos, 6-8 objetos, temperatura -130 ° - 150 ° C.


Em suma, uma queimadura ou queimadura de frio ajuda a reduzir a pressão como uma tentativa de preservar o olho como um órgão que, infelizmente, não é mais visto.

5. Canaloplastia - canal plástico de Schlemm

O canal Schlemm (nomeado em homenagem ao anatomista alemão Friedrich Schlemm no século 9) é o principal coletor de transporte que remove o humor aquoso (velocidade de cerca de 2-3 microlitros por minuto) da câmara anterior do olho através de inúmeras redes nas veias do crânio.

Este é um vaso que circunda a junção da córnea e da íris na espessura da esclera no canto da câmara anterior.

O canal em sua estrutura se assemelha a um vaso linfático. A parte interna do canal, que mais se aproxima da umidade aquosa, é coberta por uma rede microporosa (trabecular). Este site tem a maior resistência ao fluxo de humor aquoso. Se o tronco do canal ou sua estrutura de malha estiver bloqueada, o glaucoma se desenvolverá.
Isso ocorre com aterosclerose, diabetes, trauma ou infecções oculares.

É assim que o canal Shlemmov fica em exibição e perfil completos:

As operações no canal incluem a expansão com várias sondas e cartuchos, mantendo fios especiais “em círculo”, dissecção (trabeculectomia ab interna) e, finalmente, simplesmente preenchendo-o com fluidos viscosos (por exemplo, viscocanalostomia).

É assim que a canaloplastia se parece com um fio:


No entanto, essas operações, na melhor das hipóteses, produzem um efeito de muito curto prazo devido a cicatrizes e recaídas do bloqueio. Mas pesquisas científicas nessa direção estão sendo constantemente conduzidas.

Quando o glaucoma precisa de cirurgia?

O tratamento cirúrgico é uma alternativa à terapia medicamentosa no estágio inicial e a única maneira possível de preservar a visão e estabilizar a doença em estágios avançados e distantes. Geralmente, a cirurgia para glaucoma é prescrita quando há uma diminuição ou falta de eficácia do tratamento com medicamentos e perda de efeito da cirurgia a laser para glaucoma. O período de reabilitação após a cirurgia para glaucoma é geralmente mínimo, existem pequenas restrições no pós-operatório, mas o paciente pode começar a trabalhar após alguns dias.

O que é um ataque agudo de glaucoma?

Esta é uma condição crítica muito perigosa resultante de um aumento acentuado da pressão intra-ocular.

Um ataque agudo de glaucoma geralmente começa subitamente. Geralmente, com o aparecimento de dor no globo ocular e a metade correspondente da cabeça, principalmente na região occipital, pode ser acompanhada de náusea, vômito e fraqueza geral. Um ataque agudo de glaucoma pode ser confundido com enxaqueca, crise hipertensiva e até intoxicação alimentar, e as dores podem ser perturbadas na área do coração e do abdômen, semelhantes às manifestações de doenças cardiovasculares.

Um ataque agudo de glaucoma aparece sem motivo aparente no contexto de uma saúde completa - de repente há dores nos olhos e na cabeça, os olhos ficam vermelhos e lacrimejantes, a visão diminui, "anéis de arco-íris" ao redor de fontes de luz e o embaçamento pode aparecer. A pressão intra-ocular pode aumentar para 60-80 mm Hg. Art., Interrompe quase ou completamente a saída de fluido intra-ocular do olho. Ao toque, esse olho se torna denso como uma pedra.

Erros no diagnóstico são caros, porque o paciente está sendo tratado por outra condição e não possui a assistência de emergência necessária em um ataque agudo de glaucoma. Se dentro de 1-2 dias após o início do ataque, a pressão intra-ocular não é reduzida por medicação, laser ou cirúrgica, o nervo óptico morre e a perda de visão se torna irreversível.


E para aqueles que perderam a visão do glaucoma, a biomecatrônica virá em socorro no futuro, desenvolvendo métodos como "olhos biônicos", que escrevi anteriormente - "Olho biônico - mitos e realidade" .

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