Comparação direta dos métodos de correção da miopia a laser ou o que você paga ao escolher o ReLEx SMILE

Aqui, " reparamos " o laser Boomburum e, em um post em que ele falou sobre seus novos olhos, surgiu uma discussão sobre o tópico de comparar os métodos PRK, LASIK e SMILE. Nós (quero dizer, o alemão com SMILE EYES , que inclui nossa clínica russa) realizamos todos os três tipos de operações, mas somos apoiadores absolutos do método que dará mais se você perder menos. Assim, qualquer tipo de LASIK ou PRK é recomendado apenas quando o SORRISO é impossível: primeiro, com miopia (esta é uma história completamente diferente) e, segundo, nos casos de córnea doente ou danificada (por exemplo, com cicatrizes). Mas, é claro, o lado econômico é levado em consideração.

Parece que nos primeiros posts expliquei o porquê. Mas, nos comentários do post, fica claro que isso não foi suficiente. Portanto, vamos fazer tudo de acordo com as regras da discussão científica. Vamos analisar as teses e apresentar os estudos relevantes para elas.

É isso que eles fazem no mundo científico e médico. Se houver uma opinião, ela precisa ser justificada. De preferência, em uma amostra de 20 ou mais pacientes com a mesma distribuição em um estudo duplo. É aconselhável que os estudos sejam confirmados por diferentes clínicas em diferentes países onde esses tipos de operações são realizados.

Vamos começar.

Defina os termos

SMILE (ReLEx SMILE ou simplesmente SMILE) nascido em 2007 - Extração lenticular de pequena incisão - tecnologia 100% de femtossegundos. O prefixo femto significa que o laser tem um pulso muito curto: 10 ¹⁵ pulsos cabem a cada segundo. Nesse caso, a coerência e a potência do feixe de saída são máximas. Com sua ajuda, o corte tridimensional da “figura” ocorre na forma de uma lente individual - um lenticular dentro da córnea e sua remoção através da pequena entrada (1,5 - 4 mm). A "figura" é extraída microinvasivamente da camada interna da córnea - nada é evaporado e a córnea assume uma nova forma. Aqui estão os detalhes. Aqui está o princípio da operação , e aqui a própria operação. Dentro da holding SMILE EYES - 0,5% para encantamento (pós-correção), no mundo - até 2%.


É assim que o ReLEx SMILE é executado.

O FLEX, nascido em 2005, é o antecessor do método SMILE, também 100% de tecnologia de femtossegundos. Agora está na moda vendê-lo como um "pseudo sorriso". A diferença é que, como SMILE, uma lente individual é cortada na córnea, mas uma tampa é cortada para extraí-la circunferencialmente. Ou seja, não há aquecimento e evaporação - isso é uma vantagem, mas caso contrário - a mesma abertura da "tampa". É feito sob um laser, não é necessário um excimer. Não oferece vantagens significativas ao paciente em relação ao femtoLASIK. O fabricante do equipamento o oferece como parte da preparação do cirurgião para o método SMILE.

femtoLASIK (FS-LASIK, femtossegundo LASIK) nascido em 2000 - um método que utiliza necessariamente dois lasers: um femtolaser e um excimer laser.

Para formar uma “tampa” na córnea, um femtolaser é usado e, em seguida, a tampa se inclina manualmente. É necessário um laser excimer para vaporizar a lente nas camadas médias da córnea. Existe um efeito térmico. A operação depende da qualidade de cada um dos dois lasers (os modelos antigos de um ou de outro podem estragar o resultado geral). Em seguida, a tampa é colocada em seu lugar original. Nunca cresce, você sempre pode aumentar. O objetivo da operação não é queimar as camadas superiores da córnea, que são as mais duráveis ​​e contêm o maior número de terminações nervosas. Agora é uma das operações mais comuns na Rússia e no mundo. Dentro da exploração há apenas cerca de 5 a 10% de toda a correção da miopia. Estatísticas sobre correções no mundo - 8-12%.

O termo "SUPER-LASIK" - não um método separado - é usado como uma característica do perfil de evaporação por um laser excimer - significa um perfil individual de evaporação na córnea. Ou seja, pode ser "SUPER-femtoLASIK" e "SUPER-simplesmente-LASIK". Nas publicações médicas científicas, o termo "Super Lasik" (ou seja, com o prefixo "Super") não é usado e não é um termo médico oficial. Ganhou alguma distribuição na publicidade de algumas clínicas médicas, aparentemente desejando atrair atenção adicional para si devido à "terminologia vívida".

LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis) - nascido em 1989 - departamento cirúrgico da tampa do retalho usando um dispositivo de microcerátomo, uma máquina especial com uma lâmina de "barbear" e subsequente evaporação por excimer laser da lente na córnea. Para evaporar a lente nas camadas médias da córnea, é necessário um laser - um excimer e um dispositivo mecânico com um microcerátomo. LASIK - uma combinação de exposição mecânica e a laser. O resultado depende da qualidade do laser e da qualidade do microcerátomo. Existe um efeito térmico.

Todas as suas variedades também estão desatualizadas: a técnica Epi-LASIK - uma tentativa de reduzir a espessura da fatia da córnea - indica que a fatia é feita na própria superfície da córnea e a técnica REIK - “o rábano não é mais doce” - é o mesmo LASIK. A propósito, um retalho fino “enruga” mais forte e “voa” durante uma lesão mais fácil.
Além disso, o retalho se torna o "culpado" de aberrações ópticas adicionais que afetam a qualidade da visão pós-operatória.

Em nossa clínica, hoje um microcerátomo permanece "revestido" como uma exposição, para a prática cirúrgica moderna já é barbárie. É extremamente raramente necessário, por exemplo, cortar cicatrizes.


Circuito LASIK / femtoLASIK

PRK (Ceratectomia fotorrefrativa, PRK) - nascido em 1985 - o método de evaporação da lente nas camadas superiores do estroma da córnea sem criar um retalho com a remoção preliminar da camada superficial do epitélio. O método mais antigo de todos os métodos de correção a laser.

As complicações são bem estudadas, as maiores estatísticas sobre elas são de até 15%. Dentro de 1-1,5 dioptrias de correção, ela se mostra bem, com maior miopia - todas as deficiências surgem. Devido à cicatrização complexa, grandes superfícies de feridas e riscos, isso só pode ser recomendado por razões econômicas.

Dos pontos negativos, a enorme (πR2 - área circular!) Da córnea "evapora", é importante que as camadas superficiais mais fortes sejam destruídas, a membrana Bowman de fronteira é evaporada, o tecido evapora exatamente o que é possível com LASIK, cicatrizando com a aparência de opacidades persistentes - khiza.

A córnea do olho tem uma estrutura em camadas: epitélio, bainha de Bowman, estroma, bainha de descemet, epitélio posterior (endotélio). Um efeito refrativo estável é alcançado apenas quando a geometria do estroma (a camada principal da córnea) muda. A obtenção de estroma é um problema sério; portanto, todas as variedades de PRK diferem na maneira como passam pelas duas primeiras camadas: o epitélio e a concha de Bowman. Na velha maneira "clássica", o epitélio foi removido mecanicamente - raspado da superfície. Existe uma opção de exposição a produtos químicos com uma solução de álcool a 20% - e depois arranha. Então será LASEK ou epi-LASEK .

O epitélio pode ser "queimado" pelo mesmo laser excimer - será PRK ou Trans-PRK transepitelial . Em publicações estrangeiras, é encontrado sob as designações "ASA", "ASLA", "C-Ten" e "TransPRK". Nos primeiros anos, o trans-PRK era um procedimento em duas etapas, nos lasers modernos era um procedimento em uma etapa.

Portanto, é correto dizer que o Trans-PRK é uma técnica aprimorada, mas apenas dentro da estrutura desse método - ele permite reduzir várias deficiências inevitáveis ​​do próprio método PRK e erros nos resultados.

Mas o próprio método, infelizmente, não pode ser chamado de novo. Embora até hoje existam clínicas que vendem o Trans-PRK como o "método mais moderno" e, às vezes, "o mais poupador". E o PRK - ele está na África, o PRK, mesmo que seja Trans. Os gênios do marketing costumam fazer isso muito bem! Por exemplo, o procedimento estoniano eLASIC, apesar do nome semelhante a outro método, é PRK.


Parece PRK

A única vantagem - mesmo assim, não há "limite" e problemas relacionados. Bem, e mais uma coisa - o cirurgião não precisa se preocupar pressionando o pedal duas vezes e controlando as transições de um software para outro.

A aparência do método ReLEx SMILE eliminou quase completamente a necessidade de executar PRK em qualquer caso.

Nossa técnica de PRK é usada apenas por razões médicas nos casos em que é impossível corrigir por outros métodos ou se é necessário remover as camadas superiores do estroma (por exemplo, se houver turvação).

Aqui está uma comparação de toda a linha de métodos.

SMILE versus PRK em uma escala de acuidade visual

Pesquisa do Hospital de Olhos de Superespecialidade de Nethradhama, doi: 10.1155 / 2017/5646390.

Uma amostra de 120 olhos de 60 pacientes (34 mulheres, 26 homens) submetidos à correção bilateral de miopia leve (até 4 dioptrias) usando ReLEx SMILE ou PRK. A acuidade visual, a sensibilidade ao contraste e as aberrações de ordem superior foram registradas antes da cirurgia e comparadas após a cirurgia. 3 meses após a cirurgia, foi feita uma comparação.

Resultados: após 3 meses, o grupo SMILE apresentou acuidade visual significativamente melhor em comparação ao grupo PRK. O equivalente esférico pós-operatório foi comparável nos dois grupos (SORRISO = -0,15 ± 0,19 D, PRK = -0,14 ± 0,23 D, p = 0,72). No entanto, a previsibilidade de SE (equivalente esferográfica) foi melhor no grupo SMILE - 97% dos olhos dentro de ± 0,05 D em comparação com 93% dos olhos no grupo PRK.

As aberrações gerais de ordem superior foram significativamente maiores no grupo PRK em comparação ao grupo SMILE. O SORRISO mostrou sensibilidade ao contraste ligeiramente melhor. Quatro olhos do grupo PRK perderam uma linha de acuidade visual devido ao embaçamento dos olhos.

O SORRISO e o PRK são eficazes na correção da baixa miopia. No entanto, o procedimento SMILE ofereceu melhor qualidade visual e melhor satisfação do paciente devido ao maior conforto pós-operatório e menor indução de aberrações após 3 meses.

Meu comentário: ao expandir a amostra para 6 dioptrias, o método PRK começaria a perder numericamente mais, pois oferece uma probabilidade muito maior de turbidez (neblina, neblina) e subsequente desfoque com o aumento da profundidade de corte. A estrutura da córnea é restaurada após uma grave queima de PRK com cicatrizes quase sempre, elas geralmente ficam fora da região visual, nas bordas da evaporação da lente e têm pouco efeito na acuidade visual. No entanto, esse risco é crucial na escolha médica de um método para um paciente saudável, sem indicações especiais. Além disso, neste estudo, os pacientes observaram uma qualidade de vida subjetiva maior nos métodos SMILE, uma vez que o período pós-operatório foi indolor (exceto no primeiro dia).

A propósito, a comunidade refrativa alemã Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), bem como a Associação Alemã de Oftalmologistas (DOG), proíbe o uso de métodos PRK para corrigir a miopia por mais de -6 dioptrias. Ou seja, se você tiver 5.5 e astigmatismo acima de 1,5, o PRK não poderá ser feito! Em geral, escolhendo SMILE e salvando a córnea, você minimiza o tempo de recuperação.

Mas vamos olhar para outro estudo. É mais moderno, portanto, não foi mais comparado os métodos PRK com o SMILE, mas o LASIK mais moderno (transmitindo muito menos energia para os olhos e para as partes do meio do estroma, e não para o esqueleto) e SMILE. Aqui está:

Avaliação da transparência da córnea

Departamento de Oftalmologia, Universidade Philipps de Marburg, Marburg, Alemanha, doi: 10.3109 / 02713683.2015.1107590

58 olhos com miopia de 33 pacientes tratados com SMILE foram comparados com 58 olhos de 33 pacientes tratados com FS-LASIK. Todos os procedimentos foram realizados com um laser de femtossegundo VisuMax e um excimer laser MEL 80. O resultado foi avaliado por 3 zonas radiais concêntricas opticamente significativas (0-2 mm, 2-6 mm e 0-6 mm) ao redor do ápice da córnea e em 3 camadas anatômicas diferentes da córnea (frontal, central e traseira).

Após o comum SMILE, todas as camadas da córnea em um anel radial de 0-6 mm não apresentaram alterações significativas em comparação com os valores pré-operatórios. Após o FS-LASIK, o resultado geral foi reduzido significativamente. Três meses após a operação, os resultados foram nivelados - não houve diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos em todos os espaços anulares estudados.

Traduzo o resultado: a turbidez com o SMILE não permanece imediatamente e a turbidez com os métodos femtoLASIK desaparece quase completamente em 3 meses.

Meu comentário: a propósito, a neblina após PRK é visível décadas mais tarde - como as marcas de cicatrizes após a ceratotomia. Eles se parecem com isso:


Hayes após PRK


Cicatrizes de córnea após ceratotomia radial

Ainda não é possível prever a tendência da névoa da córnea: o efeito surge porque a membrana de Bowman separa o epitélio externo do olho das células das células germinativas do ectoderma (córnea). Quando é queimada por PRK, uma membrana de pseudo-Bowman é visível na histologia - esse epitélio está em contato direto com as células ectodérmicas e um esqueleto começa a se formar para substituir a membrana perdida. Esse quadro nem sempre é transparente.

Membrana e neblina de Bowman - qual é o perigo do PRK (transFRK)

PRK (transFRK, etc.) é um método prático e bem estudado barato. Mas eles o deixaram por métodos femtoLASIK e depois por SMILE. Porque Agora tentarei explicar isso com palavras simples e depois mostrarei a pesquisa.

De acordo com sua morfologia, a córnea como torta consiste em 5 camadas: epitélio, membrana da borda anterior (Bowman), substância própria (estroma), membrana da borda posterior (Descemet) e endotélio.

Na fase de desenvolvimento embrionário, é formado a partir de três tipos diferentes de tecido: o epitélio se desenvolve ainda mais a partir do ectoderma de superfície, a camada média do estroma do mesoderma e a camada interna do endotélio do neuroectoderma. Com o desenvolvimento e a diferenciação, cada um desses tecidos precisa ser isolado para manter sua estrutura e especificidade, o que é alcançado pelo desenvolvimento paralelo das membranas limite - o endotélio forma a concha de Descemet e o estroma forma a concha de Bowman.


Esta é a estrutura da córnea

Normalmente, a córnea apresenta defeitos fisiológicos da bainha de Bowman, através dos quais as fibras nervosas penetram do estroma para o epitélio. Em uma córnea saudável, existem poucas aberturas e certos mecanismos de proteção. Quando evaporamos a concha de Bowman no PRK, quebramos as barreiras protetoras e causamos inflamação, o corpo reage a isso com a formação de tecido conjuntivo fibroso. Apenas fibrose subepitelial e intraepitelial é haise (haise (fleur) - do inglês. Haze - neblina). É a razão para a obtenção bastante lenta dos resultados finais ao realizar a ceratectomia fotorrefrativa (PRK), este continua sendo um dos principais problemas do método. A estabilização da refração, por via de regra, dura vários meses e pode ser acompanhada de regressão ou aparecimento de uma perseguição.

Fracamente tratável, turbidez pronunciada, são raros. Porém, mesmo uma névoa transitória moderada durante sua existência é capaz de reduzir a acuidade visual e o contraste não corrigidos, que se tornam um retorno parcial à refração pré-operatória e afetam a qualidade de vida dos pacientes.

Assim, a possível turvação da córnea, a lenta conquista do efeito óptico e da dor, fazem do PRK (transFRK) um dos métodos mais impopulares de correção da visão a laser.

O tratamento tradicional após a PRK envolve o uso a longo prazo de corticosteróides, o que permite reduzir a frequência e a intensidade da quiza, além de afetar em certa medida a dinâmica da refração no pós-operatório. No entanto, em alguns casos, as opacidades da córnea na zona de fotoablação são bastante persistentes e intensas, o que requer uma abordagem diferente do tratamento. Nesse caso, laser e até métodos cirúrgicos podem ser adicionados à terapia medicamentosa.

Deve-se notar que, ao usar o PRK como forma de pós-correção, os riscos são mínimos, uma vez que o componente refrativo a ser corrigido é pequeno. Especialmente em combinação com o tratamento de superfície com antimetabólitos. Porém, com a correção primária de mais de 1-2 dioptrias, todas as deficiências do PRK são manifestadas com poder e principal.

Aqui há detalhes sobre as complicações.

Os nervos são restaurados, mas isso leva tempo. Portanto, após os métodos PRK, é necessária terapia de suporte (até seis meses) para que nada de ruim aconteça aos olhos durante esse período. A regeneração completa o suficiente para gerenciar o nível do troféu leva cerca de um ano. Com o método SMILE, apenas 10 a 15% das terminações nervosas são suprimidas, o que gera diferenças significativas.

A segunda característica é a estrutura da córnea. Por referência, há uma descrição do ceratocone - protrusão da córnea para frente devido à pressão intra-ocular. Essa é a complicação mais comum e é extremamente desagradável. A única maneira de evitá-lo é aprofundar a córnea. A córnea é heterogênea. As camadas mais duráveis ​​na superfície. A uma profundidade de 120 a 150 mícrons, as camadas já soltas começam. É aqui que o trabalho é realizado em todos os métodos iniciados com LASIK. Com o PRK, removemos a parte superior mais forte do estroma - veja a figura acima.

Sobre as características do fato de que epitélio e estroma são melhor mantidos separados, eu já disse. Com o PRK isso é impossível, com outros métodos é realizado.

Aberração

"Comparação dos resultados visuais após SMILE e LASIK assistido por laser de femtossegundos para miopia. Lin F, Xu Y, Yang Y. "

Sessenta olhos de 31 pacientes com um equivalente esférico médio de -5,13 ± 1,75 dioptrias foram submetidos à correção da miopia usando o procedimento SMILE. Cinquenta e um olhos de 27 pacientes com um equivalente esférico médio de -5,58 ± 2,41 dioptrias foram tratados usando o procedimento FS-LASIK. Resultados: não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros de acuidade visual após 1 ou 3 meses. Aberrações de alta ordem e aberrações esféricas foram significativamente menores no grupo SMILE do que no grupo FS-LASIK.

Conclusão: O SMILE possui um nível mais baixo de indução de aberrações de ordem superior e aberrações esféricas mais baixas do que o procedimento FS-LASIK.

Meu comentário: A acuidade visual após o LASIK de femtossegundo e após o SORRISO em termos quantitativos foi a mesma nos dois grupos, mas a qualidade da visão no grupo após o SORRISO foi maior devido a aberrações induzidas.

Isso se deve, em primeiro lugar, ao fato de o próprio perfil SMILE ser asférico, e a criação de um perfil com um excimer só é possível em máquinas modernas e requer 5 a 10% a mais de evaporação da córnea.

Em segundo lugar, a zona óptica após o SMILE é sempre ligeiramente maior ou igual à planejada e, com um LASIK de femtossegundo, é ligeiramente menor que a planejada.

O fator de dano, que é significativo para a exposição do femto e do LASIK + mecânico a um laser excimer, está completamente ausente no SMILE.

Comparação de indicadores biológicos de dano da córnea

«Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) 128 (69 SMILE, 59 femtoLASIK). , , , , , , . , , , , . – SMILE femtoLASIK. femtoLASIK , SMILE. SMILE femtoLASIK.

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doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

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