Como prolongar a vida e remover a dor em pacientes terminais: medicina paliativa na Rússia

O tema da morte é desagradável e assustador. Mas sempre será relevante. Nós, na Clínica de Medicina 24/7, trabalhamos com a morte todos os dias. Somos raros na Rússia instituição médica de medicina paliativa. Além disso, para pacientes com os mais recentes estágios do câncer e outros diagnósticos fatais, oferecemos não apenas serviços de cuidados paliativos, mas também lutamos ativamente para prolongar sua vida sem dor e sintomas dolorosos.

Na clínica, pode-se dizer, não há pessoas aleatórias - nem entre médicos, nem entre funcionários. Dois terços dos funcionários enfrentavam oncologia - tratavam parentes, alguns eram tratados por conta própria. Por que isso é importante? Uma pessoa com diagnóstico oncológico não é, em muitos aspectos, como uma pessoa com qualquer outra doença. Ele tem reações diferentes ao que está acontecendo, uma visão diferente da vida, medicina e suas próprias perspectivas. Você precisa se comunicar com ele de uma maneira completamente diferente. Quem passou por isso sabe como fazê-lo.

Infelizmente, a medicina paliativa eficaz moderna ainda é muito cara. Na Rússia, está disponível para aqueles que estão dispostos a gastar centenas de milhares e até milhões de rublos para combater a doença até o fim e morrer humanamente. Esse sistema só pode ser alterado no nível do estado. Não podemos fazer isso, então fazemos o que podemos.

E podemos, por esse dinheiro, não menos que as clínicas de Israel ou da Alemanha - temos as mesmas tecnologias, técnicas, medicamentos e excelentes especialistas. E, ao mesmo tempo, ainda é 30-50% mais barato ser tratado aqui do que no exterior. Pronto para ilustrar com exemplos de sua prática diária.

Nossa consciência é calma e pelo fato de não convencermos o paciente a fazer uma escolha a nosso favor, se ele tiver a oportunidade de obter um serviço semelhante, por exemplo, por cotas na região ou por menos dinheiro de nossos colegas.

Mas devemos levar em conta que a medicina estatal é muito tempo “livre” apenas com grandes reservas. A mesma RM / CT para uma cota no centro de oncologia do orçamento terá que ser paga, se não 2 meses, para aguardar sua fila gratuita. E pacientes com câncer nunca tiveram esse tempo.

Sim, nossa especialização é extremamente complexa e ingrata - mas vemos a necessidade de falar sobre o fato de que a medicina russa não é impotente, mesmo em casos sem esperança. E, embora pareça inesperado, ouvimos palavras de gratidão o tempo todo. Dos pacientes que receberam em nossa clínica mais alguns meses de vida e de seus familiares.
Portanto, queremos conduzir um programa educacional e esclarecer esta questão extremamente importante: é necessário morrer - dói?

Como a humanidade sobreviveu aos cuidados paliativos

Durante a maior parte de sua história, o Homo sapiens viveu uma média de 30 anos até ser ultrapassado por leões das cavernas, tropas inimigas ou pragas. Mas com o tempo, as pessoas aprenderam a lavar as mãos antes de comer e nascer, criaram a ONU e a OMS, iniciaram um cronograma de vacinação - e a duração média da vida humana dobrou.

A medicina dá mais e mais razões para contar com a longevidade. Há 90 anos, não tínhamos antibióticos (Fleming descobriu a penicilina apenas em 1928). Agora estamos aprendendo a tratar doenças mortais com a edição do genoma.


Leyla Richards, a primeira pessoa a ser tratada para leucemia linfoblástica (um câncer hematopoiético) usando células T doadoras com um genoma alterado.

A vida eterna ainda está muito distante, mas nos últimos cem anos a lista de causas da morte mudou muito.


Distribuição das causas de morte: em 1900 pneumonia, tuberculose, infecções gastrointestinais levam, em 2010 - doenças cardiovasculares e câncer

As pessoas agora morrem não por sepse (envenenamento do sangue) ou consumo, mas por ataques cardíacos, derrames, diabetes e câncer. O câncer causa todas as sextas mortes no mundo. Além disso, eles não morrem dele instantaneamente. Além disso, a civilização deu oportunidades de vida a pessoas com doenças crônicas, diagnósticos neurológicos graves e AIDS. A este respeito, a medicina encontrou novos problemas.

Existem 40 milhões de pessoas no mundo que sofrem de dor, restrições motoras e outros sintomas graves e não podem ser curadas. Mas ainda é possível ajudar essas pessoas. É isso que a medicina paliativa faz .

O que é medicamento paliativo e quem precisa

Paliativo (de Pe. Palliatif de Lat. Pallium - colcha, manto) é uma solução não radical, meia medida, usada quando soluções radicais são simplesmente impossíveis.

A medicina paliativa, respectivamente, é uma seção especial da medicina, parte integrante do conceito de “cuidados paliativos”. Sua tarefa não inclui uma cura completa, pois é impossível. Seu objetivo é melhorar a qualidade de vida de pacientes com uma doença mortal, utilizando as conquistas da ciência moderna. A medicina paliativa pode prolongar a vida, reduzir a dor e os sintomas dolorosos.

A medicina paliativa trabalha com as seguintes doenças:

• Doenças cardiovasculares (por exemplo, pacientes com insuficiência cardíaca crônica em estágio terminal) - 38,5%
• Doenças oncológicas - 34%
• Doenças respiratórias crônicas (por exemplo, DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica) - 10,3%
• AIDS - 5,7%
• Diabetes - 4,6%

Além disso, pessoas com insuficiência renal e hepática, artrite reumatóide, demência e diagnósticos neurológicos graves, como esclerose lateral amiotrófica (que Stephen Hawking tinha) ou esclerose múltipla precisam de cuidados paliativos.

No entanto, na maioria das vezes a frase "medicamento paliativo" é usada, no entanto, no contexto do tratamento do câncer no estágio III-IV.

A história dos cuidados paliativos começou no século VI, quando foram criados na Europa os primeiros abrigos para peregrinos - “hospício”. Durante a Idade Média, hospícios, esmolas e asilos eram organizados apenas pelas forças da igreja. Médicos - trataram aqueles que poderiam ser salvos. A medicina não lidava sistematicamente com a morte.


Gravura do século XIII - a recepção de viajantes e atendimento ao paciente.

O problema é que hoje muitas pessoas nem ouviram falar em medicina paliativa ou nem sabem que é, em princípio, na Rússia. E, portanto, suas idéias sobre o processo de morrer e os últimos estágios de sua vida ainda são um tanto medievais.

Mas o estabelecimento de medicina paliativa não é sinônimo de hospício.

As pessoas costumam entrar no hospício nos últimos 3-6 meses de vida e não saem mais dele. A tarefa da medicina paliativa é justamente o oposto: "desatar" o paciente da cama do hospital, tornar sua vida o mais ativa possível até a morte e até atrasar o fim.

A tarefa não é trivial - os sintomas de doenças incuráveis ​​são geralmente graves, afetando vários sistemas do corpo ao mesmo tempo. Para combatê-los, eles usam tratamento cirúrgico e farmacológico, psicologia, transfusiologia, equipamentos médicos modernos e técnicas experimentais. Sim, todo o arsenal da medicina moderna é usado onde não há esperança de cura. A fim de dar a uma pessoa terminal a oportunidade de concluir as coisas e terminar uma vida digna.

Em outras palavras, a versão mais antiga da compreensão da medicina paliativa como a única maneira de aliviar a dor da morte é substituída pelo conceito de prolongar uma vida ativa, apesar da presença de uma doença mortal. Além disso, dedica-se cada vez mais ao trabalho não apenas com o próprio paciente, mas também com seus parentes.


Um esquema para integrar a medicina paliativa nos padrões de cuidados em fim de vida.

Como hoje prolongar e facilitar a vida dos doentes terminais

A dor na faixa moderada a aguda é sentida nos estágios terminais da doença por 67-80% dos pacientes paliativos.

Além do fato de que a dor obviamente atormenta - reduz a criticidade do pensamento, o paciente cai em um estado deprimido e se recusa a um tratamento promissor. Portanto, o alívio (eliminação) da dor é a tarefa mais comum na medicina paliativa.

Em nossa prática, usamos a chamada "escada da anestesia" da OMS: um regime de tratamento que permite alternar gradualmente de analgésicos não narcóticos para opiáceos fracos e fortes. Nossos médicos são capazes de trabalhar com esquemas multimodais de anestesia, para não mudar para analgésicos narcóticos antes do tempo.

Por esse motivo, a analgesia farmacológica fornece um resultado satisfatório em 90% dos casos de nossa prática. Além disso, temos algumas maneiras de ajudar até mesmo os pacientes que caem nos infelizes 10% - mais sobre isso abaixo.

No entanto, é incorreto reduzir os cuidados paliativos apenas ao alívio da dor ou considerar que pacientes completamente incuráveis ​​(incuráveis) não precisam de tratamento. As opções de tratamento são diversas e podem melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente e aumentar sua duração.

Em nossa clínica, coletamos cerca de uma dúzia de tecnologias modernas para trabalhar com isso.

Teste genético molecular

Escopo: oncologia.

O material genético de um tumor em um paciente em particular é examinado usando métodos de sequenciamento de alto rendimento (técnica de determinação da estrutura do DNA). Isso fornece informações importantes.

Em primeiro lugar, drogas potencialmente eficazes são determinadas. Acontece que o tratamento de acordo com os protocolos padrão parou de funcionar e a doença começou a progredir novamente. Nesses casos, os resultados dos testes genéticos geralmente indicam um medicamento que não está incluído no "padrão ouro" de tratamento para esse tipo de câncer, mas pode ajudar.

Além disso, com base nos resultados do teste, é possível tirar conclusões sobre a resistência potencial de um tumor específico à terapia e prever recaídas e doenças relacionadas.

Quimioembolização de tumores.

Escopo: oncologia.

Este é um método de quimioterapia local realizado por cirurgia endovascular. A operação é realizada através de uma pequena punção na pele do paciente: ferramentas de cateter, tubos finos especiais são trazidos para os vasos e são trazidos através dos vasos para a área alvo. O cirurgião monitora o processo usando equipamento de raio-x. As micropartículas esféricas da droga agem de duas maneiras:

1. Como êmbolos (na verdade, tampões) - eles bloqueiam os vasos que alimentam a neoplasia maligna. O fluxo sanguíneo no tecido do tumor para.
2. Ao mesmo tempo, o quimioterápico-citostático (matando células cancerígenas) acumulado pelas microesferas é liberado diretamente no tecido do tumor, o que torna seu efeito mais direcionado e reduz o efeito tóxico da quimioterapia nos tecidos saudáveis ​​circundantes.

A quimioterapia paliativa visa reduzir a massa tumoral ou o retardo de crescimento do tumor.

Ablação por radiofrequência de metástases sob controle CT (RFA).

Escopo: oncologia.

No câncer, há momentos em que a dor não para mesmo os opiáceos fortes. Mas os médicos geralmente são capazes de ajudar esses pacientes doentes.

A RFA é uma operação minimamente invasiva (não traumática) que destrói a neoplasia pela ação da alta temperatura. Alivia uma pessoa com síndrome da dor das drogas incontrolável e ossos frágeis patológicos causados ​​por metástases. Essa operação também é feita sem incisões, através de uma punção, mas é "direcionada" e o processo é monitorado através de um aparelho de tomografia computadorizada multiespiral (MSCT).

A técnica RFA em si também é usada no tratamento de arritmias ou, por exemplo, varizes, mas, para facilitar a vida de pacientes com câncer paliativo, infelizmente não é usada com tanta frequência. Leia mais no vídeo.


Depois de se livrar da dor com a ajuda da RFA, os pacientes se sentem melhor não apenas fisicamente, mas também psicologicamente - eles começam a analisar o tratamento com otimismo.

Implantação de sistemas de porta de infusão venosa.

Âmbito: oncologia, tratamento da SIDA, antibioticoterapia sistémica, etc.

A quimioterapia sistêmica no tratamento do câncer envolve a introdução de um medicamento ou a combinação de medicamentos com certa frequência por um longo período (6 a 12 meses). As drogas quimioterapêuticas danificam não apenas células tumorais, mas também tecidos saudáveis, incluindo veias. A fim de excluir complicações (flebite - inflamação das veias) de injeções regulares, os sistemas de portas de infusão são projetados para administrar medicamentos ao organismo.

Além da quimioterapia, antibióticos e outros medicamentos podem ser administrados através do porto, o sangue venoso pode ser coletado para análise, os componentes sanguíneos podem ser transfundidos e a nutrição parenteral pode ser fornecida (ou seja, a nutrição não é por via oral, mas por misturas intravenosas). Assim, eles facilitam a vida de pacientes com HIV ou doenças pulmonares e gastrointestinais crônicas.

A porta é colocada sob a pele no terço superior do tórax e seu cateter é inserido na veia jugular. Vida útil - até um ano.


O esquema de instalação do sistema da porta de infusão.

Instalação de stents (expansores).

Escopo: oncologia, cardiologia.

Necessário para estreitamento de vasos sanguíneos, ductos, intestinos ou esôfago devido a aterosclerose ou exposição a um tumor / metástase. Os pacientes retornam a capacidade de comer normalmente, ir ao banheiro e levar uma vida familiar, o risco de ataque cardíaco, derrame (com stent vascular) é reduzido.

Uso de equipamento para transfusão.

Escopo: oncologia, insuficiência renal e hepática crônica, tratamento de quaisquer doenças associadas ao uso de produtos farmacêuticos altamente tóxicos.

A transfusiologia é um ramo da medicina que estuda os problemas de mistura (transfusão) e a interação de fluidos biológicos e seus substitutos. Como parte dos cuidados paliativos, ela está envolvida na remoção de produtos tóxicos para decaimento de tumores ou produtos farmacêuticos. Em particular, realize:

• Plasférese contínua e em cascata - filtração e purificação do plasma sanguíneo de um agente tóxico.
• Hemodiálise - quando os rins do paciente não conseguem lidar com o trabalho, um "rim artificial" é conectado.
• Terapia MARS. Se necessário, o paciente será conectado ao MARS (sistema de recirculação de adsorvente molecular), que substituirá temporariamente o fígado da pessoa.

Além disso, a terapia sintomática, como parte dos cuidados paliativos, pode tratar complicações de doenças incuráveis, como dispepsia (mau funcionamento do trato gastrointestinal), polisserosite (inflamação simultânea das membranas das cavidades internas, por exemplo, pleura e peritônio), ascite (acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal), intoxicação náusea e vômito. Um tratamento geral de fortalecimento multicomponente é realizado para apoiar o funcionamento dos órgãos vitais.

No total, pacientes com diagnóstico fatal, se tiverem acesso a medicamentos paliativos de alta qualidade, fazem com que se sintam melhor graças a isso, a possibilidade de uma vida ativa, a comunicação com familiares e amigos, com capacidade de trabalho limitada.

Infelizmente, esse campo da medicina na Rússia começou a se desenvolver muito recentemente e ainda não está muito bem organizado. Olhando para a situação de dentro para fora, acreditamos que, em certa medida, isso se deve à "escrupulosidade" específica do tópico, ao fato de que eles não falam sobre isso.

Mas há mais problemas com o fato de que nem sempre é habitual que os médicos russos atualizem completamente o paciente, se comuniquem muito com ele. E as pessoas nem sempre entendem completamente o que está acontecendo com elas, como a doença prossegue.

Acreditamos que o médico deve fornecer ao paciente todas as informações. Com nossos pacientes, trabalhamos juntos com todos os dados sobre o diagnóstico e os possíveis regimes de tratamento, literalmente construindo uma pessoa para uma nova vida pelo resto do período - levando em consideração a doença. Nós nos esforçamos para que o paciente e o médico se tornem uma equipe de trabalho eficaz. E vemos que essa abordagem fornece bons resultados.

Portanto, na Medicina 24/7, queremos que o maior número possível de pessoas conheça: mesmo nos casos mais graves, os médicos podem ajudar e facilitar a vida de uma pessoa, e possivelmente estendê-la.

Por exemplo, um paciente recentemente concordou em fazer testes genéticos moleculares. Isso ajudou a selecionar um medicamento que, nos protocolos de tratamento padrão, não está relacionado ao seu tipo de tumor - mas, neste caso, funcionou. Sem esse compromisso, ele teria 2 semanas restantes e viveu 4 meses. Não pense que isso é "pequeno" - acredite, para uma pessoa terminal todos os dias tem grande significado e significado.

Acontece que pessoas com câncer em estágio IV chegam até nós - em outra instituição médica, elas recebem uma opinião e são mandadas para casa para morrer. , , II, . .

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