A história de um olho e 20 operações (não lidas para impressão) ou ele queria ser um piloto, mas ele não era permitido no céu

O que você acha, quantas operações podem ser feitas em um olho? O caso clínico de um de meus pacientes confirma que mais de 20 operações de vários tipos não são o limite. Embora, sem dúvida, este caso seja um recorde para a Rússia e a oftalmologia mundial.

Em 1978, tudo era comum - havia um garoto de 18 anos (vamos chamá-lo de "A") que queria se tornar um piloto de testes como o pai. Isso foi evitado pela miopia fraca do olho direito - apenas menos 1, por toda a vida não interferiu, mas o futuro piloto precisava de uma boa visão. Ele decidiu consertar a ótica de um olho por ceratotomia - o antigo método de correção "manual" do Instituto Fedorov (é claro, por conhecido), mas algo deu errado. Esta foi a primeira operação. Mais quatro na Rússia e outros sete na Suíça. Ele não se tornou piloto, mas se tornou um oligarca, um homem gerenciando projetos sérios de negócios, mas não gerenciava a situação com sua visão.

"A" me veio completamente decepcionado com a oftalmologia mundial, com 10% de visão, impossibilidade de correção por métodos padrão e alta pressão intra-ocular. E ele era um jovem empresário de 50 anos de idade, bem-sucedido na vida (isso é importante - porque nem tudo foi “assim”). Então - as próximas oito operações são minhas. E, embora esperássemos que um ou dois fossem suficientes - eu tive que passar por uma cirurgia oftálmica quase total - todos os tipos possíveis de operações.

A propósito, em vez de queratotomia, haveria uma correção ReLEX SMILE ou, pelo menos, um Femto-LASIK - não haveria nada para escrever - nada como eles é impossível!

NÃO A MINHA HISTÓRIA

Assim, 1978 é a primeira operação - queratotomia radial. Esta é uma operação de entalhe manual na superfície anterior da córnea. Nos anos 80, começou sua procissão triunfal - foi massiva na URSS e na América. Se a mão do cirurgião vacilar, o entalhe será uma curva ou, pior ainda, uma passagem. O meio da córnea foi achatado, a óptica do olho ficou mais fraca. O número e a forma dos entalhes foram calculados usando as fórmulas, mas a precisão foi pequena. "A" recebeu tudo de uma só vez - perfuração e curvatura do entalhe. A córnea "cedeu e entortou".

A segunda operação é uma tentativa de suavizar o astigmatismo resultante com entalhes, mas já tangenciais (longitudinais).


Olho durante a ceratotomia

A terceira operação - termoceratoplastia - uma tentativa de se livrar da miopia pós-operatória resultante - aplicando queimaduras térmicas com um laser da faixa óptica infravermelha em sua periferia e subsequente redução de fibras de colágeno. Assim:


A quarta operação , 1998, é a operação LASIK . Sim, esse método agora popular foi pioneiro - viu nele uma libertação de todos os problemas da ótica ocular. O paciente teve uma tampa removida da camada superior da córnea, um laser excimer dessa geração foi usado para "evaporar" alguma espessura do estroma para corrigir a óptica, mas, infelizmente, a córnea ainda estava torta e com baixa visão. Como isso é feito está escrito aqui .


Esquema de operação LASIK

E lembramos que a tampa após LASIK nunca cresce nunca - e há uma tentação de levantá-la novamente depois de alguns meses para "queimar" o alvo. Assim, surgiu a quinta operação - levantar a “tampa” após a evaporação do laser LASIK e excimer de alguma outra espessura do estroma da córnea. O resultado - a córnea gravemente afinada e ceratectasia ocorreu. A ceratectasia é algo muito semelhante ao ceratocone em seu curso e sintomas. Eu escrevi sobre ela aqui .

Era 2012 . A essa altura, “A” não se tornara piloto, ele se tornara uma pessoa rica e bem-sucedida e decidiu ser tratado na Suíça - custou-lhe 1 milhão de francos suíços. O médico da parte francesa da Suíça, que se submeteu ao tratamento, decidiu não tocar mais na córnea, seguiu o outro caminho (ele geralmente entendia um pouco da córnea, mas sabia como remover as lentes). Como resultado, decidiu-se remover a lente natural completamente transparente do paciente e substituí-la por uma lente astigmática complexa artificial, que, segundo a opinião do médico, deveria compensar as irregularidades da córnea na direção certa. A ideia, na minha opinião, não teve êxito, porque a córnea doente, curvada e torturada era tão irregular que não havia lentes que pudessem corrigi-la.

A sexta operação é a facoemulsificação de catarata com implantação de uma lente astigmática individual pré-encomendada. Para quem entende alguma coisa nas lentes - sua parte astigmática é de +7,5 dioptrias, esfera +21,0. A operação em mãos experientes é de 5 minutos. No post “Implantando uma lente artificial”, você pode ler em detalhes como é realizada.

Mas algo deu errado de novo - durante a operação, ocorreu uma complicação bastante formidável na forma de uma ruptura da cápsula posterior da lente, o cirurgião deixou a parte periférica da própria lente e conseguiu implantar de alguma forma. O rasgo cria problemas para centralizar a lente. A decisão foi tomada no momento da ruptura da cápsula, e o cirurgião considerou que a lacuna não era tão grande que afetasse a posição da lente. Eu arrisquei e preparei. A idéia não foi a melhor desde o início: o astigmatismo irregular é mal compensado e o eixo de implantação não coincidiu com o calculado.

O problema era que as lentes astigmáticas complexas previamente encomendadas não podiam mais ser colocadas em uma bolsa defeituosa, pois a orientação adequada não seria possível. Mas a lente foi colocada, pois o cirurgião esperava um "milagre". Um milagre não aconteceu - a ótica ficou ainda mais torta.


Esquema óptico para astigmatismo irregular

Lembramos que esse cirurgião não lidava com córneas, mas era capaz de fazer apenas cataratas e trocar de lentes. E ele convidou o paciente a adicionar outra lente (!) Em cima da já colocada, fazer um “sanduíche” deles, ordenando uma esfera astigmática com um eixo alternativo de -7,5 cilindros + 11,0.

A sétima operação é a implantação dessa lente acessória sobre a anterior. Mais precisamente, ele tinha medo de pegar uma lente e colocar uma nova em seu lugar: essa é uma operação bastante complicada e arriscada. Como você pode imaginar, a óptica tornou-se ainda mais torta.


É assim que a biomicroscopia de ultra-som se parece com duas lentes artificiais nos olhos

A propósito, eu frequentemente uso essas lentes adicionais (lentes) - elas realmente ajudam em certos casos. Eles têm excelente capacidade - eles podem ser girados - girados, se necessário.


Assim, no sentido horário ou anti-horário, você pode "torcer" a LIO nos olhos

Portanto, a operação oito - na verdade, essa não é uma, mas três operações - tenta girar uma lente adicional para reduzir a ótica a zero. Vale a pena escrever que todas as tentativas foram malsucedidas. E meu colega da parte francesa da Suíça enviou um paciente à parte alemã da Suíça para ajudar a resolver o problema.

Meu colega número dois da parte alemã da Suíça não estava envolvido em cataratas e lentes, ele estava preocupado apenas com córneas - ele as transplantou e fez correções a laser. E a nona operação aconteceu - o cirurgião decidiu honestamente corrigir a córnea de uma maneira simples e segura - apertando as suturas. Mas eles não ajudaram.

E lembramos que esse colega é especialista em transplante de córnea. Portanto, “A” realizou a operação do décimo aniversário - ceratoplastia em camada anterior - transplante da parede frontal da córnea, que restaurou a espessura da córnea.


Esquematicamente, a operação se parece com isso

Após o transplante de córnea, a ótica, é claro, não se tornou correta - afinal, a córnea transplantada teve a curvatura e a refração do doador (ou seja, a pessoa falecida de quem foi transplantado). Para deixar claro - um transplante de córnea de um doador é como transplantar um seio de uma mulher para outra - ao transplantar, não entendemos se esse é o olho direito ou o esquerdo, onde estão o topo e o fundo, a curvatura não é levada em consideração. Mas o cirurgião esperava que ele fizesse uma correção de femtolaser e corrigisse pelo menos o componente da córnea. Deixe-me lembrá-lo de que ele não era um especialista em lentes e não estava atormentado pela questão de duas lentes nos olhos com uma ótica bastante extraordinária.

A décima primeira operação - femtoLASIK em um transplante - a 1ª vez. Não deu certo - provavelmente, naquele momento, as lentes dos olhos se moveram e tudo apertou os olhos. Como está escrita a operação FemtoLASIK aqui .

A décima segunda operação - femtoLASIC repetido no transplante. Novamente, não funcionou e não funcionou. Mas a córnea diminuiu para 130 mícrons em sua parte mais fina (!), Embora permanecesse bastante regular na zona óptica. Aqui estava um queratotopograma:



Quando o paciente perguntou ao cirurgião suíço - “O que faremos a seguir?”, Ele respondeu - “iremos transplantar a córnea novamente e depois afiá-la novamente com laser”.
Percebendo que o círculo estava fechado, "A" retornou a Moscou.

MINHA HISTÓRIA

Então, o paciente me procurou após 12 operações , com uma córnea irregular e fina, cuja parte externa foi transplantada do doador, baixas propriedades protetoras da parede interna (endotélio), duas lentes curvas nos olhos, alta pressão intra-ocular - essa é uma complicação de tudo o que é experimentado e o desejo de ver.

Em nenhum outro lugar de Moscou e do mundo eles queriam vê-lo por várias razões:

1. Para resolver seu problema, foi necessário começar com a remoção (explante) de duas curvas das lentes causando complicações - ninguém o levou porque a ruptura da cápsula posterior durante a operação tornou essa operação extremamente arriscada e muito joalheria.
2. Era difícil calcular a ótica da nova lente necessária - era necessária uma grande experiência em cálculos e intuição cirúrgica.
3. A operação teve que ser realizada em condições de "baixa visibilidade", pois a córnea estava nublada devido à pressão e cicatrizes.

Esta foi a topografia da córnea do paciente "A"

E algo tinha que ser feito. Em primeiro lugar, porque a alta pressão intra-ocular destruiria o nervo óptico. Em segundo lugar, o paciente, como você já entendeu, gosta de ser operado. Ou seja, essas pessoas simplesmente não desistem e, desde que começam a lutar pela visão, acabam com o assunto.

A décima terceira operação (não acredito em preconceito, mas mesmo assim) é a remoção de ambas as lentes do olho e a implantação de uma LIO asférica monofocal calculada com emetropia (chamamos de "zero"). A operação foi excelente, tecnicamente foi possível realizar tudo o planejado e a nova lente estava no lugar certo. O paciente e eu éramos felizes - mas cedo. Surgiu uma complicação que poderia negar todos os esforços e levar a um fim fatal.

Como resultado de várias cirurgias anteriores, ocorreu uma reação ocular na forma de inflamação. Não é só uma pequena, mas turbulenta, com um grande número de células, com uma dullness espessa e perda de visão.


Parece uma imagem de ultra-som com inflamação no segmento posterior do olho


Parecia um olho sob um microscópio

Depois de alguns dias, ele parou de ver objetos - apenas luz, e eu parei de distinguir qualquer coisa em seus olhos. Infelizmente, esse desenvolvimento é possível após inúmeras operações, quando temos que entrar na cavidade ocular. Não há visão. A consulta com os colegas não adicionou otimismo - a opinião geral é de que haverá apenas um fim - “olho na bacia”. É hora de desistir.
Era impossível procrastinar. A seguinte operação seguiu.

A décima quarta operação é a introdução de drogas na câmara anterior do olho. Fizemos a inoculação pela presença de micróbios (então obtivemos uma resposta negativa). Na maioria dos casos, isso ajuda, mas, neste caso, a décima quinta operação era necessária - a introdução de drogas já na câmara posterior do olho - na cavidade vítrea, pois essa inflamação é perigosa para a retina e pode destruí-la. Tudo isso, é claro, no contexto da terapia geral.

A luta continuou dia e noite - nos tornamos aliados nessa batalha. Mas, no terceiro dia, ficou claro que mais uma operação volumétrica não poderia ser evitada.

A décima sexta operação - vitrectomia - uma operação profundamente séria - remoção de um corpo vítreo turvo, que como uma esponja absorve todas as células inflamatórias, micróbios (se houver) e seus produtos de decomposição. Se você não fizer esta operação a tempo, o olho morrerá. A operação é muito complexa, "visibilidade zero", mas consegui fazê-lo. Isso trouxe alívio, uma melhoria gradual na visão do paciente e na visão já em 60% até o final do mês. Celebramos a vitória. Mais cedo.

Após 2 meses, “A” novamente sofreu uma recaída de inflamação e a visão diminuiu para a percepção da luz. Seguimos o mesmo caminho - a décima sétima operação e a décima oitava operação - a introdução de medicamentos na cavidade vítrea.


E seis meses depois, quando tudo se acalmou, havia outro problema que impedia a visão e causava distorção.

O paciente viu seis linhas. Mas houve queixas de distorção. A razão para isso foi a membrana epirretiniana formada (semelhante a um filme de celofane cobrindo a retina) no centro. Ao mesmo tempo, a nova lente permaneceu perfeitamente e a córnea permaneceu estável.


A tomografia computadorizada mostra a posição correta da nova lente sob a íris

Eu faço muitas operações na retina, incluindo um tipo semelhante. Mas não posso dizer que queria fazer outra operação. Por um lado, há riscos de recidiva da inflamação; por outro lado, há uma enorme tentação de ajudar o paciente a se livrar de distorções, sem cirurgia isso é impossível. Decidimos juntos o que faremos!

A décima nona operação - remoção das membranas da borda epirretiniana e interna - é assim: vitrectomia + trabalho na cavidade vítrea com pinças especiais para remover manualmente o “celofane”. Novamente quando visto mal. Mas tudo foi bem-sucedido - o resultado é 80% da visão e a correção é de 90 a 100% (no entanto, o astigmatismo da córnea interfere).

A pressão é boa, sem quedas. A posição da lente é normal. A córnea ainda é irregular, a densidade e a qualidade do endotélio não são muito altas. Mas a transparência é boa e permite ver 100%.


Este é um tomograma da membrana, causando distorção da retina


Tomograma da retina após a 19ª operação

A vigésima cirurgia - blefaroplastia - já é oftalmologia estética. O resultado - o paciente começou a ver e parece mais jovem por 10-15 anos.

FELIZ FIM

O paciente e eu somos melhores amigos. Ele periodicamente faz a pergunta: "Talvez eu ainda precise transplantar a córnea?" Afinal, eu posso ver ainda melhor. " Pelo que eu, é claro, dissuadi-lo de tão longe. Um olho sob um microscópio é assim:


Felizmente, tudo terminou bem. Finalmente : o olho não é um construtor que pode ser desmontado em peças e feito uma substituição, possui uma estrutura complexa, todas as estruturas estão interconectadas. Embora, quanto mais avançamos no desenvolvimento da oftalmologia, mais podemos fazer: desmontar algo, mudar algo.

Isso deve ser feito em mãos experientes, escolhendo especialistas não com um perfil "restrito", mas entre aqueles que veem o olho como um todo, conhecendo todos os seus departamentos. Uma clínica - com uma gama completa de operações cirúrgicas e equipamentos para suas operações, de modo que uma “perspectiva profissional” seja suficiente, não limitando a escolha da técnica.

E também - um bom médico pode consertar muito, mas é bom se você for até ele imediatamente.

Sim, o principal é que, se fossem nossos dias e o paciente tivesse sido corrigido pelo método ReLEX SMILE , a história não teria acontecido.