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"Como um acidente de avião pode melhorar a análise de phakaps em TI", o autor levantou um tópico interessante sobre os métodos e meios de organização da segurança de vôo. Em particular, foram listados os princípios de solução sem culpa, SWOB (“solução sem encargos”). Além deste artigo, gostaria de dar um trecho do livro do Professor I.S. Shumilova “Acidentes de aviação. Causas de ocorrência e possibilidade de prevenção ”, na qual o autor se refere aos chamados "10 mandamentos de segurança de vôo" e comentários sobre cada um deles.
Sob a citação cortada do livro.
Existem regulamentos, regras e instruções que aprimoram a segurança de vôo. No entanto, eles não são capazes de prevenir completamente os acidentes de aviação e, na ausência de garantir sua implementação, permanecem praticamente inúteis. Em conexão com o rápido desenvolvimento da aviação na revista Flight International (30 de maio de 1981), foram publicados dez curiosos mandamentos de segurança de vôo. Aqui estão trechos deles.
Projetado por fanjianhua / FreepikO primeiro e mais importante mandamento: "Você não deve ter deuses além da segurança"
A segurança é antes de tudo, e isso deve ser reconhecido por todo o pessoal da companhia aérea, incluindo a gerência.
O vice-presidente de segurança de vôo da United Airlines, capitão J. D. Smith, resumiu isso com as seguintes palavras:
Um negócio de segurança bem estabelecido é a tarefa da equipe. Uma situação de segurança ruim é culpa do gerenciamento. Se a segurança for baixa, eu recomendo lidar com o manual.
O segundo mandamento: "Ao voar de avião, não se esqueça do seu trabalho"
Assumindo cada vez mais funções humanas, os sistemas automáticos buscam minimizar a responsabilidade do piloto.
Se você pedir a um comandante experiente para nomear o problema mais importante no cockpit de hoje, então nove em cada dez chances de o que ele chama de "complacência".
As regras para a execução de operações padrão não devem transformar a tripulação em pressionamentos de botão programados, dos quais esperam que tudo seja sempre exatamente o mesmo do simulador e cuja capacidade de voar falha nessas situações críticas imprevistas que apenas as reais podem "inventar" exploração.
Portanto, as noções básicas de pilotagem e as habilidades corretas devem ser instiladas desde as primeiras horas de treinamento, assimiladas e fixadas na prática.
É necessário ensinar desconfiança saudável e suspeita de automação, bem como introspecção. Por que isso é necessário? A introspecção é um bom hábito. Se você cometer um erro ou perder o programa de ação em uma situação imprevisível, é mais provável que você possa restaurar a situação no caso de boas habilidades do que com maus hábitos. A arte é seguir as regras dos procedimentos padrão, principalmente relacionadas às recomendações do fabricante, sem esquecer como pilotar um avião.
Projetado por fanjianhua / FreepikO terceiro mandamento: “Não deixe de investigar seus acidentes de vôo”
A operação real tem a capacidade exclusiva de gerar erros nos quais o designer nem conseguia pensar. S.O. Miller, ex-diretor de segurança da aviação no Comitê Nacional de Segurança em Transportes (EUA), disse:
A complexidade da tecnologia moderna é tal que não pode haver um especialista capaz de prever todos os erros operacionais. O papel dos relatórios de acidentes e defeitos é detectar esses erros antes que eles levem a um acidente.
O objetivo fundamental dos relatórios de acidentes é determinar a diferença entre o que os pilotos, engenheiros e controladores de tráfego aéreo deveriam fazer de acordo com o que os projetistas de sistemas pensavam e o que estavam fazendo na realidade. O problema é levar as pessoas a relatar incidentes, especialmente no caso de incidentes significativos subjacentes à segurança.
O medo de humilhação ou punição pode suprimir seriamente essas mensagens.
Foi estabelecido que o procedimento para a transmissão de relatórios de acidentes através de um intermediário aumenta seu número e qualidade. Este procedimento elimina o "medo da responsabilidade" do pessoal e ajuda a garantir a segurança do voo. Nas companhias aéreas, um agente de segurança pode desempenhar o papel de intermediário.
Suponha que um acidente são dez fatores que se manifestaram simultaneamente e um acidente de vôo são nove fatores que se manifestaram. Eles diferem um do outro, como a vida e a morte. Se, com a ajuda de uma investigação de acidente de vôo, pudermos determinar a base - “nove fatores ruins” -, podemos garantir que pelo menos um deles não se torne o décimo elo que levou ao acidente.
O quarto mandamento: "Não culpe os erros e não castigue pelo reconhecimento"
A repreensão é o inimigo mortal da segurança. Em muitos acidentes, o motivo foi a censura, porque, como vimos na discussão do terceiro mandamento, os trabalhadores não reportarão seus erros se assumirem que serão punidos.
Suponha, por exemplo, que um comandante de tripulação, preocupado com problemas familiares, voasse com dois faróis do VOR. Ele deveria relatar seu erro? Somente um bom sistema de comunicação de acidentes de voo permitirá que os culpados de tal comportamento não profissional admitam erros, sem medo de serem acusados.
Precisamos exatamente desse sistema, e não de um sistema no qual as pessoas que cometem erros sejam sujeitas a culpa ou ação disciplinar por erros nos quais eles mesmos confessaram.
A propósito, no livro de Ishikawa Kaoru, “Japanese Quality Management Methods” (M., 1988), há uma seção especial “Por que os subordinados não estão inclinados a dizer a verdade?”. Diz:
1. Pedidos irracionais da gerência.
2. Gravidade e raiva da liderança.
3. Intervenção gerencial irritante no trabalho realizado.
4. Ocultação pelo gerenciamento de informações confiáveis de subordinados.
5. Ineficiência do sistema para avaliar a qualidade dos trabalhadores.
6. O desejo constante da gerência de culpar os subordinados.
7. Em vez de ajuda e conselho, apenas ordens e punições
Todos os itens acima estão diretamente relacionados às pessoas no sistema de vôo.
Quinto Mandamento: “Honre seus pilotos instrutores”
A seleção dos melhores pilotos para instrutores é a base da segurança (especialmente para as companhias aéreas de rápido crescimento) e é uma das funções de gerenciamento mais importantes.
Que qualidades influenciam a escolha de um bom instrutor? Tudo o que ele ensinou, cadetes de uma escola técnica de vôo ou aviação, suas principais qualidades devem ser, além de competência, paciência e simpatia, pois o aluno é propenso a cometer erros.
Os melhores instrutores têm uma mentalidade analítica e inquisitiva. É importante que o aluno não diga nada do que está fazendo mal, mas exatamente o que está fazendo mal.
Introspecção e curiosidade são a base de boas habilidades de vôo e, portanto, as pessoas que possuem essas qualidades podem ensinar habilidades de vôo.
Outra qualidade do instrutor é o desejo de lidar com o trabalho que às vezes começa às 6 horas da manhã em um simulador muito ocupado, que não é tão fácil e altamente remunerado quanto aos pilotos que realizam vôos. Portanto, a alta gerência deve levar em consideração o desejo de uma pessoa de trabalhar e outras motivações ao escolher pilotos instrutores.
Sexto Mandamento: “Honre os chefes dos serviços técnicos das companhias aéreas”
Os gerentes técnicos das companhias aéreas de rápido crescimento estão sob grande pressão. Eles não se sentam em uma grande mesa cheia de papéis, mas estão em cena - em hangares e oficinas.
Sétimo mandamento: “Honre sua equipe de serviço no salão”
Em seis dos dez acidentes aéreos, alguns dos passageiros sobrevivem, enquanto 30% das pessoas têm tempo para evacuar do avião. Isso se deve ao fato de que a maioria dos acidentes ocorre em velocidades relativamente baixas durante a decolagem e a aterrissagem, e também porque os aviões se tornaram muito maiores e mais resistentes a choques do que antes (a sobrecarga estimada de assentos e cintos de segurança aumentou de 9 para 16 g) .
Na maioria dos casos de emergência, a vida ou a morte de passageiros depende do pessoal interno.
Projetado por jannoon028 / FreepikÉ especialmente difícil treinar o pessoal do salão de evacuação de passageiros do avião, pois é impossível simular realmente as terríveis condições do acidente. Nos salões das aeronaves modernas, são utilizados plásticos que queimam a uma temperatura de 1000 ° C, emitindo uma fumaça preta espessa contendo gás venenoso, como o cianeto de hidrogênio.
A equipe do salão é mais do que rostos e figuras bonitas em roupas exóticas. Eles representam a vanguarda da segurança durante acidentes em que os passageiros ainda estão vivos, e são esses acidentes que compõem a maioria hoje.
Oitavo Mandamento: “Lembre-se de que apóia o princípio sagrado do mérito”
Não é antiguidade, mas o mérito deve determinar a posição e os privilégios oficiais.
A aplicação dramática da regra da antiguidade é incompatível com a eficiência para quase todas as comunidades, e para a companhia aérea essa regra funciona contra a segurança. As regras de antiguidade para antiguidade destroem o princípio do mérito do qual a segurança depende.
Nono Mandamento: “Não Fale o Inglês Errado”
Inglês é a língua da aviação internacional.
Devemos garantir que não apenas as pessoas para quem o inglês não é nativo falem inglês corretamente no interesse de uma boa comunicação e, portanto, no interesse da segurança, mas também aquelas para quem o inglês é nativo também o falem corretamente.
O comandante do navio da companhia aérea espanhola diz:
Posso dizer que todos entenderão o que o expedidor diz em inglês, seja francês, alemão, dinamarquês, espanhol, finlandês ou chinês. Mas lamento acrescentar que, às vezes, não consigo entender o que os controladores ingleses, americanos ou canadenses dizem a seus pilotos (idioma carregado de jargão).
O décimo e último mandamento: "Deseje a seus vizinhos zero estatística de acidentes, quanto a si mesmo"
Em um futuro próximo, está planejado introduzir requisitos mais rigorosos para licenciamento de pilotos, operação e manutenção de aeronaves e otimização de rotas de vôo; publica constantemente uma lista negra de companhias aéreas com um grande número de acidentes de vôo e chama a atenção dos passageiros.