A dor do câncer se manifesta em 35-50% dos pacientes nos estágios iniciais do processo maligno. À medida que a doença progride, até 80% já sentem dor moderada a intensa. Na fase terminal, quase todo mundo sofre - 95% dos pacientes. A dor interfere no sono, na alimentação, na movimentação, na tomada de decisões informadas, afeta o funcionamento dos órgãos e sistemas.

A boa notícia é que a medicina moderna aprendeu a manter essa dor sob controle em 90% dos casos. Ou seja, interrompa completamente a síndrome da dor ou reduza significativamente sua intensidade. Assim, em qualquer estágio do câncer, os pacientes com câncer podem manter uma qualidade de vida normal.

Já escrevemos que em "Medicina 24/7", mais da metade dos pacientes estão com estágios III-IV de câncer. A primeira coisa a fazer ao prestar cuidados paliativos a essas pessoas é o alívio da dor. Portanto, para o nosso perfil, a analgesia adequada continua sendo uma das áreas de trabalho mais relevantes.

Na Rússia, existem problemas específicos associados à obtenção de analgésicos, especialmente estupefacientes, e ao não cumprimento em algumas instituições médicas das recomendações da OMS para o alívio da dor.

Embora, a julgar pela nossa prática, o princípio básico seja bastante simples: "Não faça movimentos bruscos". Sempre comece com doses mínimas, aumente o poder da anestesia com suavidade e não salte do ibuprofeno comum diretamente para a morfina, "retirando" muitas opções mais fracas alternativas do paciente que poderiam ser usadas por um longo tempo.

Hoje, tentaremos descobrir quais medicamentos são necessários para quem e quando e como a medicina moderna pode lidar com a dor.

O que é dor em geral?

E por quais pecados a natureza atormenta as pessoas? A definição oficial da IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor) é: "A dor é uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano" . Nós traduzimos para humanos.

Normalmente, a dor é uma coisa importante e útil para a sobrevivência. Este é um sinal claro para o cérebro de alguma parte do corpo ou de um órgão interno: “Ei, preste atenção, existem problemas sérios, você precisa fazer alguma coisa. Rápido! Esse sistema de sinalização permite que uma pessoa evite ferimentos e danos muito graves: se for desagradável para você, você tentará não interagir mais com a causa dos seus problemas. Isso significa que, com uma maior probabilidade, você permanecerá intacto e quase ileso. Então, tudo aconteceu durante a evolução.


Jerk Reflex - Uma resposta biológica saudável à dor aguda

Mas em um corpo não saudável de um paciente oncológico (assim como em um paciente com doença cardiovascular ou HIV, ou, por exemplo, tuberculose), a dor perde sua função útil de sinalização e vice-versa, interfere na terapia básica e na prestação de cuidados paliativos. O paciente cai em um estado deprimido, perde a força necessária para combater a doença. A síndrome da dor crônica se transforma em uma patologia independente que precisa ser tratada separadamente.

É por isso que mais de um milhão de pessoas na Rússia anualmente precisam de alívio da dor. Além disso, de 400 a 800 mil deles (de acordo com várias estimativas) precisam de analgésicos opióides.

O que e por que o câncer dói?

Para descobrir qual abordagem é necessária para interromper a dor, o oncologista precisa entender sua causa e origem.

Uma das grandes dificuldades no diagnóstico de neoplasias malignas (neoplasias malignas) é que o paciente geralmente não sente dor no início. O tumor pode ser trivial até agora pequeno demais.

Isso também acontece se o tumor cresce em tecidos soltos (como a glândula mamária) ou cresce dentro da cavidade do corpo (por exemplo, o estômago). Além disso, sem dor, esses tipos de câncer podem se desenvolver nos quais não existem tumores primários sólidos - leucemia, doenças malignas do sistema de hematopoiese.

Em nossa prática, houve casos em que mesmo os processos oncológicos do estágio IV eram assintomáticos - até o aparecimento de múltiplas metástases, o paciente não estava ferido.

Em todos os outros casos, quando a dor está presente, é importante que o médico saiba por que ela apareceu. Por razões de ocorrência, distinguimos três grupos principais.

1. Dor nociceptiva. Despertado por nociceptores - receptores de dor. Esses receptores são uma rede de terminações ramificadas dos nervos periféricos que conectam todos os órgãos internos, ossos e todos os pontos da superfície da pele à medula espinhal. Em caso de dano (ou exposição que ameace danificar) qualquer parte do corpo, os nociceptores enviam um sinal para a medula espinhal e, em primeiro lugar, desencadeiam reflexos de esquiva (por exemplo, puxa o braço durante uma queimadura) e, em segundo lugar, "relata" - o cérebro
   
   
   Diagrama da passagem de sinais nociceptivos e outros de estímulos externos
   
   E já existe uma interação complexa do tálamo, hipotálamo e córtex cerebral desencadeia reações estressantes do sistema nervoso autônomo: pupilas dilatadas, aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão, etc. Em algum momento, o cérebro "pausa" todos os outros processos nervosos, porque a dor é a primeira prioridade. É mais importante do que qualquer outra coisa para a sobrevivência, diz o cérebro. E o paciente neste momento não pode pensar normalmente e fazer outras coisas.
   
   Nas doenças oncológicas, a dor nociceptiva geralmente é uma reação ao próprio tumor ou às metástases. Assim, as metástases na coluna vertebral podem causar uma dor aguda e aguda quando o paciente muda sua posição corporal.
2. Dor neuropática. Sua causa é uma violação no trabalho das estruturas nervosas - nervos, medula espinhal ou cérebro. Combina dois fatores: por um lado, a intensidade - o paciente é muito doloroso, às vezes até analgésicos potentes não ajudam. Por outro lado, a localização é difícil. Ao contrário da dor nociceptiva aguda, o paciente geralmente não pode dizer onde dói.
   
   Essa dor é causada pelo crescimento de um tumor ou metástase, quando eles pressionam, por exemplo, a coluna vertebral ou comprimem as raízes nervosas. Infelizmente, os efeitos colaterais do tratamento anticâncer também podem ser a causa.
   
3. Dor disfuncional. O caso em que as causas orgânicas da dor estão ausentes, mas não desaparecem: por exemplo, o tumor já foi removido, a cura após a cirurgia passou e a dor permaneceu. Acontece que a dor, segundo o próprio paciente, é muito mais forte do que deveria estar em seu estado de saúde.
   
   Nesses casos, é necessário levar em consideração o estado psicológico do paciente. O estresse grave pode afetar significativamente as alterações perceptivas, até a dor completamente psicogênica.
   
   Nossa prática clínica mostra quanto o conhecimento em oncopsicologia ajuda nesses casos. Na Rússia, nem todos os médicos prestam a devida atenção a ele, embora seja nessa situação que ajude a estabilizar a condição do paciente e reduzir sua síndrome da dor dolorosa.

"Bônus" complicadores adicionais para os principais tipos de dor no câncer são adicionados manifestações dolorosas de efeitos colaterais da própria terapia antitumoral:

• dor durante a cicatrização após a cirurgia;
• cãibras e cólicas;
• ulceração das membranas mucosas;
• dor articular e muscular;
• inflamação da pele, dermatite.

Os médicos modernos usam radioterapia com doses cada vez mais precisas, medicamentos direcionados cada vez mais "puros" e cirurgias cada vez menos traumáticas para reduzir a frequência e a gravidade desses efeitos colaterais desagradáveis. Hoje, na clínica, por exemplo, realizamos muito mais intervenções cirúrgicas com métodos endoscópicos e laparoscópicos - por meio de punções finas ou cortes muito pequenos (1-1,5 cm) na pele. Os métodos se resumem à mesma coisa: prolongar a vida normal do paciente.

Quanta dor em pontos?

Para escolher uma analgesia adequada, o médico deve entender o quão dolorosa é uma pessoa, tentar entender exatamente onde dói e por quanto tempo. As nomeações na prescrição de anestesia dependem disso. Além de esclarecer dúvidas sobre a natureza e localização da dor, o médico deve avaliar sua intensidade.

Em todo o mundo, as escalas NOSH (escala de avaliação numerológica) e YOUR (escala visual-analógica) ou versões híbridas, dependendo da idade e condição do paciente, são usadas para isso. É difícil para crianças muito jovens e pessoas muito idosas, bem como pacientes com comprometimento cognitivo, responder a perguntas padrão. Às vezes você tem que trabalhar com isso apenas em termos de comportamento e expressão facial.


Escala para avaliar a dor de 0 (nada dói) a 10 (insuportavelmente doloroso)

É importante obter o máximo possível de informações adicionais: se o paciente acredita que tolerar é uma ocupação digna e queixar-se indigno, ou se o paciente passou por períodos de abuso e dependência, isso pode fazer ajustes no tratamento da dor.

Já abordamos o tema do trabalho com o estado psicológico do paciente e o abordaremos novamente - é importante lembrar isso tanto para médicos quanto para parentes do paciente. A OMS até introduziu um conceito especial para isso: dor total. Abrange não apenas os irritantes físicos, mas também os aspectos emocionais e sociais negativos da vida do paciente.


A dor do paciente com câncer é muito mais profunda e complexa do que parece do lado de fora. A terapia da dor é o caso em que o médico deve tratar as avaliações subjetivas do paciente com atenção especial.

Dado esse conjunto multicomponente de razões para aumentar a dor, a comunidade médica global reconhece a idéia mais bem-sucedida da terapia "multimodal" - quando, juntamente com o tratamento medicamentoso, a atividade física é aplicada de acordo com a força do paciente, técnicas de relaxamento e psicoterapia. Tudo isso cria as condições sob as quais a dor deixa de ocupar um lugar central na vida do paciente, dando lugar a áreas mais importantes e interessantes.

Qual é a dor do câncer tratado ou aonde a escada do alívio da dor leva

Provavelmente, cada médico considera os medicamentos que se mostraram mais eficazes em sua experiência prática pessoal como mais corretos e bem-sucedidos. Mas qualquer oncologista, tentando interromper a síndrome da dor, deve se lembrar das recomendações da OMS para o tratamento da dor no câncer.

Essas recomendações foram construídas na forma de uma “escada” de três etapas em 1986, e desde então os postulados básicos permaneceram inalterados.


Primeira etapa. Para dor leve, eles começam com analgésicos não estupefacientes e anti-inflamatórios não esteroidais e drogas (AINEs / AINEs). Estes são os habituais paracetamol, ibuprofeno, aspirina, etc. Para dores musculares e articulares, o diclofenaco e outros são prescritos.


Esquema de ação dos AINEs - eles bloqueiam a enzima ciclo-oxigenase, reduzindo a síntese de prostaglandinas, reduzindo assim a sensibilidade dos receptores da dor.

Tais drogas não são viciantes e viciantes, mas, em grande dose, podem prejudicar o trato gastrointestinal; portanto, a dose não pode ser aumentada infinitamente e incontrolavelmente, de modo a não complicar a situação com sangramento gástrico.

Segunda etapa. Além disso, se a dor se intensificar, prescrevem-se codeína e tramadol. Estes são opiáceos leves. Eles agem devido ao fato de se ligarem aos receptores opióides do sistema nervoso central e substituirem as endorfinas por lá.

As endorfinas são neurotransmissores, cuja função é inibir a transmissão de impulsos fracos de dor da medula espinhal para o cérebro. Isso nos permite não chorar de dor toda vez que colocamos os cotovelos na mesa ou saltamos de uma altura de meio metro. Mas com dor intensa, a produção de endorfina diminui. Os receptores opióides são liberados, os impulsos nervosos não são inibidos, a pessoa sente dor.


É assim que o neurônio de inserção inibitório geralmente se comporta - ele libera endorfinas para bloquear o impulso nervoso recebido, para que o cérebro "não preste atenção"

O tramadol é tomado juntamente com analgin, paracetamol e outros medicamentos de primeiro estágio - o efeito é complexo: o efeito simultâneo no sistema nervoso central e periférico.

É importante que o tramadol, embora seja um opiáceo, pertença a analgésicos não narcóticos. É mais fácil para o paciente recebê-lo e não há necessidade de ter medo de uma possível dependência.

Terceira etapa. O médico e seu paciente se encontram nesse estágio em que os opiáceos fracos já pararam de ajudá-lo. Os opiáceos fortes entram em cena, o principal é a morfina. Os opiáceos fortes se ligam aos receptores opióides com muito mais segurança do que os fracos e, portanto, agem mais poderosos. No entanto, esse efeito é caro: esses medicamentos já podem ser viciantes - mas apenas se forem usados ​​de maneira incorreta e incontrolável.

Portanto, eles começam a subir o terceiro passo tão gradualmente. A buprenorfina ou o fentanil são prescritos, cuja eficácia é de 50% e 75% em relação à morfina - e são administrados estritamente de acordo com o esquema, começando com a dose mínima. Sob a supervisão de um médico, sujeito às dosagens e frequência de administração recomendadas, com um aumento gradual no "poder", a probabilidade de desenvolver uma dependência patológica é extremamente pequena.

É importante que, em cada estágio, possa ser utilizado o chamado adjuvante, isto é, auxiliar. Os medicamentos adjuvantes não anestesiam por si mesmos, mas em combinação com os principais analgésicos, eles aumentam seu efeito ou neutralizam os efeitos colaterais. Este grupo inclui antidepressivos, corticosteróides, antieméticos e anticonvulsivantes, anti-histamínicos, etc.

Por que é importante seguir as recomendações e os princípios da OMS?

Assim, a OMS fornece princípios e recomendações básicas para uma transição suave de um passo para o outro, que ajuda a evitar um beco sem saída na terapia - quando a dor se intensifica e não há mais meios de combatê-la.

Isso acontece se o oncologista prescrever medicamentos opióides antes do tempo ou em uma dose maior que o necessário. Se você pular do cetorol para o promedol (como, infelizmente, alguns médicos o fazem - alguns por inexperiência, outros devido à falta dos medicamentos necessários), primeiro o efeito pode exceder as expectativas. Mas acontece que a dor exigirá um aumento da dose mais rápido do que o prescrito pelo regime seguro. As etapas terminarão antes de você passar pelo número desejado de etapas. Nesse caso, o próprio médico retira o tratamento.

Do lado do paciente, o principal é enorme! - o erro é "perseverar até o fim". Isso é especialmente perceptível em pacientes russos. Quando as pessoas nos procuram para tratamento nos estados bálticos, por exemplo, não têm mais esse “heroísmo” partidário extra.

E é certo contar imediatamente ao médico sobre a dor. Porque no tratamento da dor há um paradoxo desagradável: quanto mais você aguenta, mais difícil é se livrar da dor. O fato é que a dor prolongada e prolongada significa uma agitação longa e persistente da mesma condução das vias nervosas. As células nervosas nociogênicas, por exemplo, "se acostumam" a conduzir impulsos dolorosos e a sensibilização ocorre - um aumento na sensibilidade. No futuro, eles respondem facilmente com uma resposta dolorosa, mesmo a influências fracas e inofensivas. Torna-se muito mais difícil lidar com essa dor.

O que além de injeções?

A rigor, eles estão tentando não usar injeções, ou injeções, na anestesia moderna. Escolher o método de administração mais doloroso para o alívio da dor é de alguma forma ilógico.

Portanto, o método de administração transdérmica agora está se tornando mais popular - na forma de adesivos.

Ao contrário das injeções, é o mais conveniente para o paciente. Ele tem suas próprias limitações, é claro - em termos de temperatura corporal, quantidade de gordura subcutânea, mas na maioria dos casos é bom:

• a droga (geralmente fentanil) é liberada gradualmente, dura 72 horas;
• não requer monitoramento do tempo de tomar comprimidos ou administração de drogas;
• exclui overdose (isso é importante para um analgésico narcótico).

Patch de fentanil - alívio da dor forte, seguro e confortável

Bloqueio de drogas de nervos e plexos autonômicos. Um anestésico, um medicamento para "congelamento", é injetado diretamente no local de projeção do nervo, ao longo do qual a dor do órgão canceroso é transmitida. Dependendo do tipo de medicação para dor e nosologia (tipo de tumor), isso é feito com uma frequência diferente - de uma vez por semana a uma vez a cada 6 meses. O método é generalizado, pois quase não tem contra-indicações.

Raquianestesia A droga (morfina, fentanil) é injetada no canal da coluna, onde fica a medula espinhal. Através do líquido cefalorraquidiano e com a corrente sanguínea, a droga entra no cérebro e "desliga" a sensibilidade, os músculos relaxam. O método é usado para dores muito agudas e intensas.

Anestesia peridural Sim, ela não está apenas grávida. Os mesmos medicamentos da raquianestesia são injetados na cavidade entre a dura-máter e as paredes do canal medular. A anestesia peridural é utilizada nas fases posteriores, com lesão óssea metastática, quando a dor não é aliviada por injeções e medicamentos por via oral.

Quimioterapia paliativa, direcionada e radioterapia. Não é usado para destruir o tumor, mas simplesmente diminuí-lo para liberar os nós nervosos comprimidos que causam dor.

Métodos neurocirúrgicos. Um neurocirurgião incisa as raízes dos nervos espinhais ou cranianos. Isso não leva a uma perda de atividade motora (embora possa exigir reabilitação), mas o cérebro é privado da oportunidade de receber sinais de dor ao longo desse caminho.

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