Dor nas costas - compreensão da perspectiva da medicina moderna

Meu fraco entendimento das causas da dor nas costas me levou a adaptar minha revisão recentemente publicada sobre a dor lombar a um leitor mais geral.

Atenção! Esta publicação não exige automedicação e autodiagnóstico, não é de natureza publicitária e serve exclusivamente a fins educacionais.


Apesar da ênfase na dor na região lombar como um todo, tudo o que é escrito é aplicável no contexto da dor e em outras partes da coluna vertebral.

A síndrome da dor na região lombar (dor na coluna lombar, BVS) é uma das patologias mais comuns na população adulta e, segundo alguns relatos, ocorre em mais de 80% da população. A síndrome da dor aguda dura até 6 semanas, curso subagudo - até 12, a BVS crônica é considerada com duração superior a 3 meses. Segundo estudos russos, a dor aguda na parte inferior das costas foi sentida pelo menos uma vez durante a vida de até 90% da população.

As queixas sobre BVS podem ser causadas por sobrecarga de músculos e ligamentos, patologia óssea e facetas (intervertebrais), danos à articulação do quadril, órgãos pélvicos e cavidade abdominal. Na formação da BVS crônica, os fatores psicológicos geralmente desempenham um papel: estresse, depressão e ansiedade. Existem certas patologias genéticas (doenças neuromusculares), cuja principal e única manifestação pode ser dor nos músculos das costas.

Cerca de 80-85% dos casos de BVS são dores inespecíficas causadas por problemas nos músculos, facetas das articulações (intervertebrais), aparelho ligamentar da articulação sacroilíaca. Em 10 a 15% dos casos, a dor é radicular (“doa” ao longo do nervo), acompanha os sintomas de compressão da raiz nervosa ou estenose do canal vertebral - nesses casos, na maioria das vezes haverá fraqueza muscular e sensibilidade prejudicada de parte da pele (correspondendo a “nutrição” do nervo). Até 1% a 5% recai sobre dor específica associada à patologia do tecido ósseo (fraturas, tumores etc.), articular e periarticular (doenças reumatológicas) e estruturas distantes (dor visceral refletida, aneurisma da aorta, etc.), com doenças neuromusculares.

Com dores específicas, que exigem um exame aprofundado e consulta de especialistas relevantes, um sistema de "sinais de alerta" foi desenvolvido - sintomas que requerem atenção especial:

1. a idade do paciente é maior que 50-55 anos ou menor que 18-20 anos;
2. a dor não está associada ao movimento, combinada com a dor em um local diferente e / ou é comum (mais de uma raiz é afetada);
3. uma lesão medular grave ou uma conexão entre o início da doença e uma lesão anterior;
4. febre persistente;
5. uma história de câncer;
6. perda de peso inexplicável;
7. persistente à noite ou dor nas costas em constante evolução;
8. aumento dos sintomas neurológicos - incontinência urinária ou dificuldade em urinar, perda "sela" da sensação no ânus e períneo, fraqueza bilateral e / ou dormência das extremidades inferiores, impotência);
9. formação latejante na cavidade abdominal;
10. dor nas costas, pior em repouso;
11. imunossupressão, vírus da imunodeficiência, dependência de drogas;
12. uso prolongado de glicocorticóides (hormônios);
13. a presença de doenças sistêmicas;
14. aumento da dor ao longo do tempo;
15. falta de alívio e redução da dor nas costas depois de deitado;
16. dor intensa e diária principalmente na coluna torácica;
17. deformidade espinhal, formada em pouco tempo;
18. a condição geral do paciente com mal-estar prolongado sofre.

Pacientes com dor radicular (ou seja, ao longo da raiz nervosa) requerem consulta de um neurologista e neurocirurgião com um exame instrumental adicional obrigatório: ressonância magnética (na maioria das vezes) ou tomografia computadorizada (menos frequentemente porque visualiza mal as possíveis hérnias) conforme prescrito por um especialista. Em situações difíceis, faz sentido realizar uma miografia (geralmente em forma de agulha) - mas isso é exclusivamente para receita médica.

A síndrome da dor faceta é responsável por até 30% de todos os casos de BVS. É devido a alterações características da artrose das articulações intervertebrais. A síndrome da faceta pode estar presente em outras doenças - espondilite (psoriática, espondilite anquilosante), artrite reumatóide, presentes e outros distúrbios metabólicos, os efeitos de lesões traumáticas. Segundo os especialistas, a frequência de danos nas articulações das facetas com dor nas costas chega a 40-85% e aumenta com a idade.

Normalmente, as superfícies articulares e as cápsulas dessas articulações permitem uma certa amplitude de movimentos com uma pequena amplitude. No entanto, alterações na altura e densidade do disco intervertebral ou alterações na postura com a formação de deflexão excessiva (hiperlordose) na região lombar levam ao fato de que os movimentos usuais na coluna vertebral excedem as capacidades fisiológicas das articulações das facetas, aumentando a carga sobre elas e aumentando a tensão das cápsulas articulares. Essas estruturas articulares têm um bom "suprimento nervoso" (inervação), portanto, com a derrota, forma-se irritação persistente dos receptores da dor. Clinicamente, a síndrome da faceta geralmente se manifesta por dor na coluna lombar sobre a articulação afetada; a dor "dá" à coxa ou virilha. Ao contrário da síndrome radicular, a dor faceta não se estende abaixo da fossa poplítea. A dinâmica da dor durante o dia é característica. Muitas vezes aparece de manhã e diminui após a atividade física (os pacientes observam que "é necessário dispersar"). Mas geralmente se intensifica novamente após carga estática prolongada, extensão na região lombar, inclinação e rotação para o lado dolorido, mudando a posição do corpo e mais fácil ao dobrar levemente, na posição sentada, apoiando-se em um corrimão ou suporte, deitado levemente sobre uma superfície plana pernas nas articulações do quadril e joelho.


Essas mesmas facetas - intervertebrais - articulações.

A dor associada ao espasmo muscular é a segunda mais comum e geralmente também depende de sobrecarga dinâmica e estática devido a alterações na postura. Às vezes, existem cãibras musculares secundárias - devido à instabilidade local do segmento motor-vertebral (duas vértebras e um disco entre elas), que geralmente é adicionalmente acompanhado por uma síndrome de dor nas facetas. A dor muscular é razoavelmente fácil de diagnosticar após a identificação de um músculo afetado específico - a dor se intensifica com o alongamento ou a pressão sobre esse músculo individual em um determinado movimento.

A dor na articulação sacroilíaca também pode ter um curso agudo ou crônico. A causa da síndrome da dor não está completamente clara. Acredita-se que a dor possa ocorrer com o alongamento do aparelho cápsula-ligamentar da articulação, hiper ou hipomobilidade e uma alteração nas cargas e movimentos biomecânicos da articulação, o que leva à inflamação.


Ligamentos da articulação sacroilíaca.

Um pequeno resumo + algumas adições

Existem muitas razões para dores nas costas. Na maioria das vezes, a dor é inespecífica, local, associada a sobrecarga dinâmica e / ou inflamação na área das articulações intervertebrais (faceta), com entorse na articulação sacroilíaca ou espasmo muscular e geralmente não requer exame específico, como ressonância magnética / tomografia computadorizada. De acordo com as recomendações domésticas (que, aliás, são escritas com bastante competência - especificamente para dores lombares para os clínicos gerais), os raios X são recomendados apenas se a dor persistir por mais de um mês ou com recaídas constantes. Não devemos esquecer a possibilidade de dores nas costas devido à artrose da articulação do quadril - nesse caso, toda a biomecânica do membro inferior e da pelve pode mudar, sobrecarregando novamente a região lombar. Nesse caso, o tratamento da parte inferior das costas é inútil.

Tratamento

A escolha das táticas de tratamento depende principalmente do entendimento da patogênese da dor. É sempre baseado no componente inflamatório. Em estudos controlados por placebo em larga escala, foi confirmada a eficácia da nomeação de anti-inflamatórios não esteroidais como "padrão-ouro" no tratamento de síndromes de dor aguda. É aconselhável prescrever o medicamento por uma média de 3-4 semanas, dependendo da intensidade e duração da dor, no entanto, o curso deve ser de pelo menos 2 semanas. Porque além de obter um efeito analgésico mais rapidamente, é necessário interromper o processo inflamatório, que requer um período de tratamento mais longo. Nesses casos, geralmente é administrada uma dose um pouco maior nos primeiros 3-5 a 7 dias (por uma questão de analgesia + efeito anti-inflamatório) e, em seguida, a dose é reduzida para manter o efeito anti-inflamatório.

O tratamento conservador da BVS inespecífica é diverso. A terapia medicamentosa para BVS inclui a administração de antidepressivos tricíclicos (nível de evidência B), relaxantes musculares (nível de evidência B), AINEs (nível de evidência B), paracetamol (nível de evidência B). Dos métodos não medicamentosos, a fisioterapia tem se mostrado eficaz (nível de evidência B), terapia manual (nível de evidência B), psicoterapia na fase de reabilitação após a eliminação da causa orgânica (nível de evidência B).

Não é recomendado limitar a atividade motora diária e usar espartilhos, pois isso pode levar a um aumento na duração da dor.

Total sobre o tratamento

1. Não há necessidade de ser tratado por conta própria. Clínicos gerais, alguns traumatologistas ortopédicos e neurologistas são especialistas que (em teoria) devem ser capazes de examinar um paciente com dor nas costas e prescrever tratamento.
2. A terapia padrão é anti-inflamatória e analgésica + relaxantes musculares em casos de espasmo muscular grave. Em casos de instabilidade, os relaxantes musculares podem piorar a situação, portanto, seu uso nem sempre é aconselhável.
3. Em casos de dor intensa, podem ser utilizados agentes hormonais (mesmo sem os fenômenos de compressão dos nervos). Não haverá nada de errado com alguns conta-gotas, então você não precisa ter medo deles. Mas o uso a longo prazo deve ser evitado + em nenhum caso, não os use você mesmo.
4. Vitaminas do grupo B, drogas "vasculares", etc. eles nem são incluídos nos padrões de tratamento doméstico e não têm nenhuma base de evidências para dores nas costas.
5. O uso de espartilhos é quase sempre impraticável, assim como a restrição das atividades diárias. É um eletrodoméstico diário - não vale a pena ir à academia com dor nas costas ou descarregar um carro com sacos de cimento.
6. A melhor estratégia de prevenção a longo prazo é a modificação do estilo de vida - perda de peso, correção de doenças concomitantes, como obesidade ou pés chatos, atividade física racional. No estágio de "não dói tanto, eu posso mudar" para "não dói, quero prevenção", uma das escolhas mais corretas é a fisioterapia sob a supervisão de um terapeuta de reabilitação / médico de terapia do exercício adequado
7. Deixarei a aplicabilidade da fisioterapia na consciência dos médicos. Só posso notar que existem dois métodos comprovados e aplicados nos Estados Unidos que conheci pessoalmente na literatura - a fonoforese com hidrocortisona e a terapia por ondas de choque.

Como tenho um segundo certificado para um terapeuta manual, posso escrever sobre terapia manual como parte do tratamento da dor nas costas. Abaixo estão parcialmente meus pensamentos, parcialmente - informações das recomendações.

A terapia manual é um conjunto de manipulações que podem ser eficazes ( ou não ) para dores nas costas. Ou seja, é precisamente uma habilidade que complementa bem a especialidade principal, como traumatologia e ortopedia, neurologia ou medicina esportiva e terapia por exercício. Dois pontos se seguem disso.

Em primeiro lugar, do meu ponto de vista pessoal, a terapia manual não deve ser uma especialidade separada - especialmente agora, quando pode ser obtida com um único certificado após a graduação. Mas não temos especialistas separados para injeções nas articulações, conta-gotas, órteses - portanto, é um pouco errado que a terapia manual tenha recebido um certificado separado.

Em segundo lugar, a julgar pelas recomendações tanto da nossa quanto da burguesia (incluindo informações da cochrane), a terapia manual não tem eficácia inferior, mas não supera outros métodos de tratamento, incluindo terapia medicamentosa ou exercícios de fisioterapia. Pela minha experiência e prática, o MT não tem efeito a longo prazo. A longo prazo - apenas modificação do estilo de vida e exercícios de fisioterapia ou atividade física em geral. De fato, o MT ajudará alguém, alguém não. E não tem efeito preventivo, pois esse é apenas um dos métodos de tratamento da dor nas costas. O único MAS aqui você pode especificar apenas uma opção na minha opinião - se você pratica regularmente com um médico em exercícios de fisioterapia, e ele, tendo um certificado de terapeuta manual, periodicamente a combina com exercícios de fisioterapia. Aqui, logicamente, deve haver um efeito bastante bom.

Repito, embora tenha sido dito acima - o estado psicológico / mental pode estar associado à aparência e presença de dor nas costas.

As doenças neuromusculares podem ter apenas dores nas costas nas manifestações - na maioria das vezes esses pacientes sofrem de dores nas costas por muitos anos, com um efeito a curto prazo de várias atividades.

Se a dor ocorrer localmente apenas nas costas - você não deve correr para fazer uma ressonância magnética, provavelmente isso não é necessário, e o médico fará radiografias suficientes.

A lista de referências pode ser encontrada em uma breve revisão, publicada em uma revista científica sob minha autoria (a revista “Doenças Neuromusculares”, está incluída na lista de HAC e no banco de dados Scopus).

Link para o artigo original da revista