Não fique nervoso, não se apresse, não interrompa: a história de uma tragédia

Esta semana marca 42 anos desde o terrível ataque terrorista nas Ilhas Canárias, que levou à morte de quase 600 pessoas. Não, o próprio bombardeio, lançado por um combatente do Movimento de Independência das Ilhas Canárias (a organização não existe hoje; o autor deste artigo é fortemente contra qualquer forma de terrorismo ), apenas 8 pessoas ficaram feridas. No entanto, uma série de eventos subsequentes, incluindo falhas técnicas, fatores externos irresistíveis, deficiências na gestão de pessoas, psicologia humana sob condições estressantes e simplesmente violações graves das regras, se transformou em um emaranhado de incríveis coincidências trágicas que merecem uma análise mais cuidadosa.



Assim, em um dia claro em 27 de março de 1977, devido a uma explosão em uma barraca de flores e as ameaças de outra bomba-bomba , um importante centro turístico local, o Aeroporto de Gran Canaria, localizado na ilha de mesmo nome, na cidade de Las Palmas, foi fechado. Uma mensagem alarmante ignorou a aeronave rumo a esse paraíso no Oceano Atlântico e, para alguns, não deixou escolha. Os anos setenta foram o auge do transporte transatlântico e de longa distância no Boeing 747. Entrando em produção em 1970, essa aeronave permaneceu a mais espaçosa do mundo por 37 anos e, naqueles anos, foi ainda mais vista como um exemplo fantástico de progresso tecnológico. Mas a infraestrutura projetada para carros tão grandes no mundo ainda era um pouco. Com o fechamento de Gran Canaria, havia apenas um aeroporto adequado para esses monstros no arquipélago - Los Rodeos, na ilha vizinha de Tenerife.

Uma dessas aeronaves, para a qual não havia escolha, foi o Boeing 747 do voo 4805 da companhia aérea holandesa KLM. Jacob van Zanten, 50 anos, comandante da tripulação, era um excelente piloto - 26 anos na KLM, quase 12.000 horas de serviço, das quais mais de 1.500 no Boeing 747. Ele se tornou literalmente o rosto da companhia aérea, com suas fotografias impressas em brochuras. Nos seis meses anteriores, atuou como instrutor de vôo da empresa como piloto experiente. Na verdade, ele já estava com um pé na posição de gerente superior, mas hoje esse homem estava sentado no comando do avião do voo comum Amsterdã - Las Palmas. Ao lado dele está o co-piloto Klaas Meurs, de 42 anos, e o engenheiro de vôo de 48 anos, William Schroeder. Seguindo as instruções dos controladores, eles se voltaram para a ilha de Tenerife, desembarcaram e deixaram passageiros no prédio do aeroporto de Los Rodeos.


Captain van zanten

Isso não queria fazer outra empresa Pan-americana do Boeing 747 - voo 1736 (Los Angeles - Nova York - Las Palmas). O comandante Victor Grabbs, 56 anos, co-piloto, 39 anos, Robert Bragg e o engenheiro de vôo George Warns, 46 anos, pilotaram o avião Clipper Victor. Era uma máquina icônica que completou o primeiro voo comercial do 747º: o vôo Nova York-Londres em 22 de janeiro de 1970. E sem isso, a tripulação, que estava no ar por um longo tempo e fazia um pouso intermediário, não queria realizar outro pouso forçado. Havia combustível suficiente nos tanques para circular em Las Palmas até que o aeroporto de Gran Canaria fosse verificado quanto a explosivos e aberto novamente.

Mas o despachante os instruiu a partir para o aeroporto alternativo , liberando espaço aéreo. Naturalmente, a única opção não pode ser ótima, e várias aeronaves de corpo largo já pousaram em Los Rodeos, o que criou dificuldades no solo. Às 14:15, o voo 1736 pousou. O aeroporto era pequeno - uma pista com uma pista paralela. E tudo ficou entupido com um engarrafamento real dos aviões - o Boeing 747 do voo 4805 estava mais próximo do limiar da pista 12, atrás dele estavam o Boeing 737, o Boeing 727 e o DC-8; O vôo 1736 foi o último da fila. Ele não teve escolha a não ser esperar pacientemente por ele abrir o caminho.

Dois funcionários da companhia aérea aproveitaram o problema, embarcando a bordo para voar para a ilha vizinha.



O fluxo incomum de aviões para um pequeno aeroporto, que foi servido por apenas dois despachantes naquele domingo, cria uma atmosfera nervosa no chão. As equipes de carros estão ansiosas pela abertura do aeroporto de Las Palmas para decolar imediatamente e, depois de voar apenas 100 km, finalmente entregam os passageiros ao seu destino. E isso logo acontece - após apenas 15 minutos do vôo 1736, às 14:30, o aeroporto de Las Palmas anuncia sua abertura. As aeronaves começam a correr gradualmente para a pista e decolam. O Boeing 747 do vôo 1736, como já mencionado, foi o último da fila. E no começo houve um atraso. O capitão do voo 4805 van Zanten, que pousara o carro uma hora atrás, agora aguardava intensamente que todos os seus passageiros estivessem no aeroporto e retornasse a bordo de ônibus. Ele tinha um motivo importante de pressa - ele realmente queria entregar rapidamente passageiros a Las Palmas, mas agora não por considerações altruístas.

Durante muito tempo, os sindicatos lutaram com as companhias aéreas para racionar as horas de trabalho e melhorar as condições de trabalho. E, em resposta, a política da KLM tornou-se difícil. Se a equipe não quiser reciclar - bem, ele não poderá mais reciclar. Apenas deixe o conselho se você não se encaixar no horário padrão de turno, para não ousar apelar mais para condições difíceis de trabalho e horas extras. Mas então o vôo é adiado automaticamente até que uma nova tripulação suba a bordo. E os passageiros podem pousar e ficar em hotéis, é claro, às custas da companhia aérea. Surge imediatamente uma conclusão entre as linhas: com certeza, a companhia aérea seguirá, por causa de quais equipes sofreu penalidades tão sérias?

E agora, quando o capitão van Zanten solicitou uma extensão do dia útil no escritório da companhia aérea, a resposta estrita veio daí: ele deveria voar para Amsterdã antes das 19:00. De qualquer ilha das Canárias e por qualquer meio de encontrar passageiros - esses problemas não preocupavam os gerentes, o vôo tinha que ser concluído dentro do prazo padrão. Naturalmente, o capitão van Zanten não conseguiu se reconciliar com o que estava acontecendo - os atrasos ameaçaram transformar a substituição da tripulação e a transferência do voo por um dia, e ele não podia permitir que essa situação estúpida afetasse seu prestígio e carreira.

Finalmente, todos os passageiros foram encontrados, uma garota-guia decidiu não voltar, mas finalmente desceu ao chão para ver o namorado. Mas imediatamente vieram outras más notícias: o aeroporto de Gran Canaria foi fechado novamente para o pouso, porque também havia engarrafamentos. Os controladores não deram permissão ao aeroporto de Tenerife para voar para a cidade de Las Palmas. As chances de voar para Amsterdã estavam derretendo lentamente com o tempo. Em seguida, van Zanten solicitou o reabastecimento completo da aeronave, enquanto eles aguardavam, para não perder tempo mais tarde no aeroporto de Gran Canaria.


PanAm Boeing 747 atrás do KLM Boeing 747

Olhando para os navios-tanque que cercavam a KLM, o capitão de voo Grabbs 1736 se sentiu muito irritado. Todos os outros aviões já deixaram a pista. Somente a grande 747ª empresa de prata KLM, cercada por caminhões de combustível, ainda bloqueava seu caminho, o que os pilotos até se propuseram a garantir, saindo para o campo e avaliando as dimensões, algo estava faltando cerca de uma dúzia de metros para dispersar com segurança. A tripulação americana está no cockpit há mais de 10 horas, e a falta de sentido de esperar um avião completamente pronto para a partida não os entusiasmou. Por muito tempo tiveram que deixar a ilha de Tenerife, na qual, em princípio, nem podiam embarcar.

Nesse meio tempo, começou o início da noite e seu aspecto desagradável começou a aparecer no aeroporto de Los Rodeos - uma brisa úmida e um leve resfriamento traziam neblina . E não havia uma névoa clara se espalhando acima do solo: de fato, nuvens baixas do oceano começaram a aparecer na ilha de Tenerife, projetando-se alto da água, despejando cachos grossos no vale onde o aeroporto estava localizado.


Nuvens cobrem a pista do aeroporto Los Rodeos - foto moderna, fotógrafo Manuel Luis Ramos Garcia

Às 16:45, o Boeing do voo 4805 finalmente terminou um reabastecimento de meia hora e começou a manobrar. O despachante, tendo em vista as vias de táxi ocupadas por aviões, ordenou que o voo KLM 4805 partisse para a pista 12, conduza tudo e vire 180 graus no final. Três minutos depois, o vôo 1736 deu partida nos motores e também foi instruído a seguir a pista até a terceira saída, depois desligar e continuar ao longo da pista ao longo da pista. Sob a direção do despachante, que falava com forte sotaque espanhol, as duas aeronaves mergulharam na neblina que envolvia a pista. As lâmpadas de iluminação axial da pista não funcionavam e os aviões dirigiam um após o outro lentamente, perdendo gradualmente a vista da torre de controle, das vias de taxi e umas das outras. No entanto, o vôo da KLM estava se movendo mais rápido - o capitão van Zanten estava nervoso e com pressa. O gerente respondeu ao seu pedido para acender a iluminação da pista que ele não tinha certeza de que isso fosse possível, mas ele especificaria.



Durante o táxi, o vôo 1736 ficou completamente desorientado. O despachante indicou virando para a terceira saída, mas, ao contrário da primeira e da quarta, não estava passando (a 45 ° para a pista), mas voltava bruscamente com uma curva de 135 °. Em princípio, não havia nada impossível em tal manobra - afinal, o voo 4805 era girar no final 180 °. Mas o nevoeiro, a ausência de luzes na pista, a perplexidade do porquê você precisa andar em zigue-zague e as dúvidas que os despachantes, devido ao sotaque, entendiam corretamente, desenvolveram na cabine do voo 1736 em incerteza alarmante.

Ao perguntar especificamente ao número do congresso, a diretoria 1736 recebeu uma resposta bastante clara - “Terceiro. Um, dois, três - o terceiro. " Mas os pilotos, não familiarizados com o aeroporto, ainda duvidavam. Terceiro, a partir do próximo turno? Ou é o primeiro congresso do qual eles taxiam para a pista? E o despachante com um parceiro, sentado na torre, geralmente perdia os dois aviões de vista no denso nevoeiro. Também não havia radar de vigilância no aeroporto para rastrear o movimento de aeronaves no solo.

Às 17h02, enquanto o vôo 1736 se arrastava pela pista com uma velocidade de pedestres de cerca de 5 km / h, o despachante perguntou no rádio: “KLM 4805, quantas saídas você já passou?”, Para que o capitão van Zanten respondeu: “Acho que nós o quarto congresso acaba de passar. ” A visibilidade estava piorando e havia uma ameaça à equipe da KLM de que ela caísse abaixo do limite. Em seguida, o aeroporto de Los Rodeos deixará de dar permissão para decolar e não haverá conversas sobre voos para Amsterdã até as 19:00.

O despachante disse no rádio: "Vôo 1736, informe quando você sair da pista." O co-piloto Bragg, que ainda estava procurando o número 3 do congresso, respondeu brevemente: "1736".

Van Zanten, enquanto isso, alcançou a beira da pista e começou a girar o avião 180 graus. O despachante disse: "KLM 4805, informe quando você estiver pronto para decolar", ao qual Van Zanten, concentrado na execução da manobra, também respondeu em breve e não de acordo com as regras: "OK".



Enquanto isso, não havia relatos da equipe do PanAm 1736 de que haviam encontrado o terceiro congresso - na verdade, ele já havia sido deixado para trás . Na mesma época, Van Zanten perguntou novamente se as luzes da linha central da pista estavam disponíveis e o despachante recebeu uma resposta negativa. Para isso, o capitão do avião holandês apenas resmungou: "E por que não estou surpreso?"

Às 17h05, o voo KLM 4805 foi totalmente implantado no final da pista.

Duas enormes aeronaves estavam agora viradas para frente, separadas por centenas de metros de névoa impenetrável.



O capitão van Zanten coloca as alavancas do motor em marcha lenta, para as quais o co-piloto Meurs observa com preocupação: “Espere! Ainda não recebemos a permissão da torre para voar ". Van Zanten disse, impaciente: “Eu sei. Venha, pergunte!

A liberação do ATC , ou permissão para decolar na rota, é a aprovação do controlador de direção da aeronave após a decolagem e no momento em que a aeronave é transferida para outro controlador, mas não é uma permissão de decolagem. Este último deve ser obtido separadamente.

Meurs solicitou o despachante. Ele respondeu: “KLM 4805, após a decolagem, pegue o nível 90. Vire à direita na pista 040. Depois de passar pelo farol de Las Palmas, entre em contato com o despachante ...”

Meurs repetiu a instrução palavra por palavra, acrescentando no final não muito claramente: "Nós ... vamos decolar . "

O fone de ouvido da equipe da KLM ouviu a voz do despachante "OK ..." e um estalo de quatro segundos.

A comunicação por rádio na aviação é organizada de tal maneira que, quando sintonizada com a frequência do despachante, qualquer diretoria pode ouvir todas as conversas em uma determinada frequência, mas pode falar apenas segurando a língua e apenas quando ninguém mais fala nessa frequência. Isso é chamado de comunicação half-duplex - o rádio funciona apenas na recepção ou transmissão. Você pode falar da sua parte somente depois de ouvir a mensagem de outra pessoa até o fim. Isso é para garantir que o despachante ligue e ouça cada aeronave individualmente.

Quando o segundo piloto do voo 4805 KLM anunciou que a prancha estava prestes a decolar, o despachante disse: "OK", e no momento seguinte, para acertar, ele apertou a língua novamente e disse: "Esteja pronto para decolar, eu ligo para você". Naquele exato momento, o segundo piloto do vôo 1736 PanAm Bragg ouviu que a KLM estava prestes a decolar e pressionou a língua, gritando: “Não! Hum ... ainda estamos nos mudando para a Strip, 1736!

O primeiro botão foi pressionado às 17: 06: 20.08 .
O segundo - às 17: 06: 20.30 .

Qualquer uma das mensagens era suficiente para o capitão van Zanten entender: ou a permissão para decolar ainda não havia sido recebida ou que o mesmo 747º estava à frente na pista. Mas o receptor misturou dois sinais de entrada , arquivados simultaneamente, e os dois se transformaram em um ruído do oscilador local nos fones de ouvido do voo 4805.

40.

E o capitão van Zanten, de acordo com o pequeno despachante “OK”, tendo decidido que as formalidades da troca de rádio eram cumpridas , dava toda a potência aos motores. O vôo KLM 4805 começou a se dispersar.

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No entanto, o despachante ouviu claramente a mensagem do PanAm. Ele respondeu ao pedido preocupado de Bragg: "Entendo que você, 1736, retorne quando limpar a faixa". Bragg respondeu: "OK, reportaremos quando lançarmos". A tripulação do vôo 1736 naquele momento acabou de chegar ao quarto congresso. Nenhum deles sabia que o KLM Boeing já havia iniciado o overclock. Mas o capitão PanAm Grabbs, como se estivesse antecipando algo ruim, taxiando para o quarto congresso, disse: "Vamos dar o fora daqui!"

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Enquanto isso, o engenheiro de vôo da KLM 4805, depois de ouvir a troca do PanAm com o despachante, exclamou: "Ele ainda está na pista?" "O que?" Van Zanten respondeu, mal segurando o avião ao longo do eixo da pista na neblina. "Este PanAm - ele já deixou a banda?" - repetiu o engenheiro de vôo, ao qual van Zanten respondeu: "Sim!"

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O capitão Grubbs viu as luzes do Boeing KLM à direita no nevoeiro e exclamou: "Droga, esse filho da puta está vindo direto para nós!" O co-piloto Bragg gritou: "Vamos embora!" Estamos saindo! Vamos lá! ”, E os pilotos deram potência total ao motor, levando o avião da pista para a esquerda.

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O capitão van Zanten, que já havia começado a levantar o carro no ar, viu através das brechas no nevoeiro uma aeronave PanAm e rasgou desesperadamente o leme para si mesmo. Mas o avião pesado não decolou imediatamente do chão, atingindo a parte de concreto da pista com sua parte traseira e arrastando vinte metros ao longo dela, esculpindo um maço de faíscas.

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O Boeing KLM ainda decolou e seu nariz esbugalhado conseguiu sobrevoar a fuselagem do voo 1736, mas os quatro trens de pouso principais e o motor mais à esquerda a uma velocidade de 300 km / h cortaram a cabine de primeira classe e a parte superior da fuselagem do Boeing PanAm ao longo de todo o seu comprimento. Sua cauda e cabine caíram com um rugido. O combustível do motor arrancado e os tanques deslocados da KLM derramaram de cima para o PanAm e inflamaram instantaneamente. Tendo perdido o impulso dos motores esquerdos, 4805 voou dois cascos e bateu na pista, ao longo da qual outros trezentos metros a arrastaram. Totalmente envolto em chamas, ele virou a pista no infeliz terceiro congresso, transformando-se em um crematório para todas as 248 pessoas a bordo.



Os bombeiros que chegam ao local do acidente começam a extinguir os destroços da KLM, sem suspeitar que dois aviões estejam envolvidos no acidente. Mas, devido às falhas no casco e ao longo da ala esquerda intocada da aeronave de vôo 1736, 70 pessoas conseguem escapar, das quais 61 sobreviverão posteriormente.


Queimando o vôo da Boeing 1736 minutos após o acidente


Vôos para detritos 4805



O plano geral do local do acidente. No centro, estão os destroços do Boeing KLM 4805, decolando da esquerda para a direita na foto; no fundo, estão os destroços do Boeing PanAm 1736, em movimento. Em primeiro plano - taxiway, à esquerda - a terceira saída da pista.

A investigação oficial da catástrofe provocou extensa discussão, mas, como resultado, o comandante holandês foi o culpado - o capitão van Zanten decolou sem a permissão real do despachante. No entanto, nesta história, é interessante descobrir todos os meandros dos fatores que levaram a ela.

Antes de tudo, é impossível chamar inequivocamente o desastre no aeroporto de Tenerife "uma cadeia de acidentes trágicos". Todos os fatores que levaram a isso no texto do artigo são destacados em negrito, e o ataque terrorista, o acúmulo de aeronaves, que atrasou os dois lados no chão, e o nevoeiro, que realmente cegou todos os participantes das manobras, são claramente cronológicos nesse desastre. Outros fatores seriam mais corretamente considerados dentro da estrutura da teoria dos “buracos de queijo”.

A teoria do queijo suíço (ou buracos - não importa, a essência ainda é bem transmitida pelo nome) compara a confiabilidade do sistema a várias fatias de queijo. As fatias são camadas de proteção, níveis de tolerância a falhas do sistema em questão. — . , — «», .


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