Como quase bati num avião de 50 milhões de libras e normalizei o desvio

"Alinhe-o!" - ouvi um grito no banco de trás do meu Tornado GR4 , mas não havia necessidade disso - eu já, sem isso, com toda a minha força puxei o botão de controle em minha direção!
Nosso bombardeiro de reabastecimento de 25 toneladas tinha um ângulo de mergulho de 40 graus e tremulava violentamente, enquanto as asas, tentando obedecer a comandos impossíveis, cortavam a corrente de ar.

Naquele momento, quando caímos pela borda inferior da nuvem, através do meu ILS (indicador de vôo no pára-brisa), vi até fileiras de campos no chão: me senti desconfortável.

O caso foi ruim.

Um aviso sobre o sistema de aviso de perigo à terra (GPW) soou.
“WOOP, WOOP! - PUXE, PUXE!

“7.6.5 - Tim, 400 pés restantes (aprox. 120 m. - aprox. Transl. )”, Gritou o oficial do Sistema de Gerenciamento de Armas (WSO).

Nós dois sabíamos que estávamos além do escopo do sistema de resgate.

Como eu entrei em tantos problemas?

Vamos parar

Sim, às vezes você só precisa parar.

E, de fato, pode não ser tão simples, especialmente se você faz algo há muito tempo e essa se tornou sua rotina habitual.

Para muitos de nós, esses podem ser maus hábitos, como fumar, beber álcool, jogar - coisas que se tornaram a norma, mas de forma alguma se beneficiam.

Para outros, podem ser hábitos de trabalho - coisas que você faz há muito tempo e que se tornaram as mesmas regras de trabalho.

Embora, às vezes, possa ser muito pior.

Há pouco tempo, aprendi sobre um acidente de avião que chocou tanto meus colegas que deu origem a uma discussão que às vezes os chamados "Acidentes" devem ser
classificado como algo mais intencional.

“Um acidente é um incidente desagradável que ocorre repentina e involuntariamente, geralmente resultando em ferimentos ou danos” - Oxford English Dictionary

Foi um acidente em 2014, no qual o Gulfstream IV a jato caiu em Bedford, Massachusetts. Depois que uma equipe experiente tentou decolar com o mecanismo de trava da direção em uso (rajada de vento). O mecanismo de travamento é um dispositivo que bloqueia os controles, a fim de evitar danos causados ​​pelos efeitos do vento quando a aeronave está parada. A decolagem foi interrompida em um estágio tardio e o avião, saindo da pista, desmoronou e pegou fogo: todos os que estavam a bordo morreram.

O relatório resumido do incidente continha a conclusão de que antes da decolagem a tripulação não tentava verificar os controles: eles tentaram decolar com o mecanismo de travamento ativado e, percebendo isso, fizeram uma tentativa de interromper a decolagem, mas era tarde demais.

Os fatores contribuintes incluíram o desrespeito habitual da tripulação por listas de verificação. De fato, cinco listas de verificação não foram concluídas: esse desrespeito era uma prática padrão dentro da organização.

Se a verificação de acordo com as listas de verificação fosse realizada, o mecanismo de travamento seria desativado antes mesmo de o motor ser ligado. Além disso, os controles seriam auditados.

Para os aviadores profissionais, no entanto, é óbvio que o relatório implica que a causa do desastre foi o que é chamado "Normalização do Desvio" em teoria.
O termo foi usado pela primeira vez pela socióloga Diane Vaughan em seu livro sobre a queda do ônibus espacial Challenger - “A decisão de lançamento do desafiador: tecnologia, cultura e desvio de risco na NASA” (A decisão de lançamento do desafiador: tecnologia, cultura e desvio de risco na NASA) )

“A normalização social do desvio significa que as pessoas dentro da organização estão tão acostumadas a comportamentos desviantes que não a consideram desviante, apesar de violarem flagrantemente as regras elementares de segurança.” - Diana Vogan

Quanto mais tempo essa situação ocorre na organização, mais familiar ela é para a equipe. Pessoas de fora vão achar essa situação anormal, mas dentro da organização é uma prática diária.

Em algumas organizações, devido ao seu grande tamanho, a tendência descrita pode ser assintomática, ainda mais enraizada.

Em 2003, Diana Vogan recebeu um convite para ingressar na comissão de investigação de colisões de ônibus espaciais da Columbia e pôde demonstrar explicitamente que a NASA não aprendeu com o acidente do ônibus espacial Challenger anterior usando o mesmo grau de risco aceitável e mudando para a normalização de operações arriscadas.

“Quando investigamos os dados, ficou claro que os gerentes não violavam nenhuma regra, mas obedeciam a todos os requisitos da NASA. Após a análise, percebi que essas regras eram de alguma forma "não assim" - elas diferiam da ordem usual. As pessoas obedeceram à necessidade de se ajustar ao cronograma, ajustando as regras de como tomar decisões arriscadas ”- Diana Vaughan sobre os erros internos da NASA.

Equipe da NASA formou as regras Obedecendo às nossas próprias estimativas, que se degradaram lentamente à medida que a urgência de lançar os ônibus espaciais aumentou, sabemos como isso acontece.

Como no incidente com a Gulfstream, a normalização do desvio geralmente leva a uma deterioração nas qualidades profissionais dos funcionários, o que, por sua vez, leva a uma degradação lenta e gradual da cultura de segurança.

Senti isso agudamente enquanto estava na posição de inspetor sênior da maior força aérea da Royal Air Force (RAF).

Devido ao fato de muitos dos meus instrutores seniores terem deixado a esquadra no final do período de serviço, fomos tentados a qualificar colegas menos experientes para treinamento nas fases mais difíceis do voo - muito mais cedo do que no passado.

E isso nos levou a um beco sem saída.

Se não tivéssemos instrutores jovens qualificados, teríamos que sobrecarregar os caras mais experientes, aumentando o risco de acidentes devido ao cansaço. Mas, se nos apressássemos com as qualificações de jovens instrutores, esse risco ainda aumentaria - devido à sua inexperiência.

Não havia opção ganha-ganha.

Felizmente, havia organizações externas onde poderíamos pedir ajuda, como a Escola de Vôo Central da Força Aérea Real, bem como psicólogos do Centro de Medicina da Aviação: no nosso caso, foi encontrado um compromisso.

No entanto, às vezes é tarde demais.

Em 2011, dois de meus amigos, como membros da equipe acrobática do Red Arrows, morreram em um acidente. Devido à minha vasta experiência em pilotar o Hawk T1 (o avião em que a equipe de vôo voa), fui obrigado a ingressar na comissão de inquérito como um especialista em campo estreito, ajudando na redação do relatório final.

O incidente que investiguei é um desastre no qual, quando tentei pousar depois de concluir um programa em Bournemouth, meu amigo morreu. Apesar do fato de as causas do acidente serem principalmente médicas, nosso relatório apontou para muitas áreas nas quais a equipe acrobática sofria de "normalização do desvio".

Como você pode ver, a “normalização do desvio” é encontrada não apenas em grandes organizações, mas também em pequenas unidades unidas, como equipes acrobáticas ou unidades de forças de operações especiais.

Isso acontece porque é muito difícil para as pessoas de fora obter a experiência e o conhecimento apropriados para perceber a "normalidade" do que está acontecendo dentro desse grupo.

Certa vez, conversei com um membro do grupo cuja tarefa era avaliar os padrões de voo das unidades da Royal Air Force, e ele me disse que, ao verificar as ações do piloto do Red Arrows, ele se viu de cabeça para baixo a uma altura de 100 pés ( cerca de 30 m ) . Campo de pouso de Scampton em combate com dois aviões separados por alguns metros.

Como ele deve avaliar a normalidade do que está acontecendo?

Ele não podia e teve que usar sua própria experiência junto com os conselhos dos membros da equipe.

Uma vez eu conheci um comandante de link que acreditava que seu povo estava acima das opiniões de fora e que somente ele próprio deveria avaliar e regular suas ações.

Ele estava errado.

Na verdade, às vezes a avaliação deve ser parcialmente da própria unidade, mas rejeitar a regulamentação e a supervisão externas é inaceitável.

Pense na crise financeira global de 2008, quando muitos bancos estouraram apenas porque não estavam sujeitos a regulamentação externa, pois conseguiram convencer as autoridades de que eles próprios são capazes de regular suas atividades.

Veja como se estivesse dizendo ao seu amigo que ele estava desenvolvendo um mau hábito.

Cada um de nós gostaria de receber esse conselho, mesmo que não gostássemos.
Para que a "normalização do desvio" seja encontrada nos indivíduos.

Tome, por exemplo, dependência de álcool ou drogas. Assim que você começa a usar tabaco ou álcool, eles rapidamente se tornam a norma - em casos extremos, uma pessoa não se lembra mais de outra "normalidade".

Às vezes, isso leva ao fato de que quem segue esse caminho comete atos francamente estúpidos.

Como eu quando estou um pouco não foi batido em seu Tornado GR4 na Bélgica em meados dos anos 2000.

Sendo um piloto confiante na linha de frente, fui enviado ao norte da Europa para participar de exercícios de vôo internacionais. Tínhamos dois aviões e o acordo entre os membros da tripulação era tal que não os mudávamos - se alguma das máquinas travar, sua tripulação permanecerá em terra o tempo todo até que a aeronave seja colocada em operação.

Foi um bom contrato.

Até o nosso avião quebrar.

Nós nos mostramos muito bem durante os exercícios. Agindo como um par de bombardeiros, atingimos todos os nossos alvos e não fomos abatidos por aviões “vermelhos”, representando adversários. Chegou ao ponto de que, no início da segunda semana, uma caçada proposital começou para nós: o inimigo queria se gabar de ter derrubado os aviões de todos os países participantes.

No entanto, na segunda semana, apenas um Tornado foi capaz de decolar e não era meu avião.

Nosso avião teve um problema com o trem de pouso ou o trem de pouso - ele não foi fechado; o chassi não se retraiu.

Os técnicos da aeronave descobriram um desgaste significativo e irreparável da trava mecânica da posição retraída. Teoricamente, deveria ter travado em 0g, o que significava que, ao limpar o trem de pouso, era necessário abaixar o nariz do avião.

Conversei com meu oficial de controle de sistemas de armas e decidimos tentar.
Vestimos uniformes de vôo e, em um momento em que todos os aviões estavam no céu acima do norte da Alemanha, partimos para testar a teoria de nosso técnico.

Elevamos o avião para cerca de 1.500 m , abaixamos o nariz 40 graus, atingimos 0g e demos o comando de limpar o trem de pouso. Demora cerca de 10 segundos para dobrar o mecanismo, a velocidade máxima permitida da aeronave ao dobrar é de 235 nós ( aprox. 120 m / s ), o que, como percebemos, era insuficiente - com uma inclinação do arco de 30 graus, estávamos muito perto de acelerar .

Examinamos os cartões de referência de voo (cartões de referência de voo em inglês) e percebemos que tínhamos que desenvolver uma velocidade de 250 nós ( aproximadamente 128 m / s ), que é um limite proibido (limite de inglês nunca excede).

Em uma situação normal, o desenvolvimento de tal velocidade requer aprovação especial, mas depois sentimos a urgência e consideramos que poderíamos nos justificar.

Medimos vários parâmetros e ficamos satisfeitos que, com o devido cuidado, poderemos continuar a participar dos exercícios.

Tendo discutido nosso plano com engenheiros e camaradas da segunda equipe, decidimos que tudo era bastante razoável.

Até a manhã do dia seguinte.

As nuvens ocupavam alturas de 4.000 a 20.000 pés ( de 1.200 a 6.000 m .) - nosso espaço para manobra era limitado. Se formos bem-sucedidos, continuamos a missão de combate; caso contrário, precisamos queimar 5 toneladas de combustível antes do pouso.

Decolamos no pós-combustor e, a uma velocidade de 200 nós ( aprox. 100 m / s ), levantei o nariz até 40 graus, removi as abas e empurrei a alavanca de controle para longe de mim, bem na frente da borda da nuvem.

Peguei a alavanca de controle do chassi e a movi para a posição "retrair".
"Vamos, vamos!" - pensei, enquanto o nariz de uma aeronave de 25 toneladas caía lentamente no horizonte.

Coloquei o motor no modo de baixa velocidade. Em baixa velocidade, um avião grande manobrava mal e, se o nariz caísse muito baixo, não teria tempo para se nivelar antes de atingirmos o chão.

* Clunk, Clunk *

O chassi ficou na posição retraída, coloquei os motores no modo de potência máxima e levantei o nariz para subir. Houve tempo de sobra: nem caímos abaixo de 2.000 pés ( aproximadamente 610 m ).

O plano funcionou.

Por vários sorties realizamos este procedimento. Além disso, conseguimos convencer o serviço de despacho de que o que estamos fazendo é normal.

No entanto, as pessoas ao redor suspeitavam que algo estava errado: começaram a fazer perguntas, como, por exemplo, um americano - um piloto de F-16 que também participou dos exercícios:
"Gente, o que diabos você está fazendo em manobras loucas com uma montanha-russa na decolagem?" Ele perguntou uma noite depois de vários copos de cerveja.

"O chassi não retrai enquanto há sobrecarga", respondi.

"Ah, eu percebi - apenas parece incomum para uma aeronave tão grande, especialmente considerando a quantidade de combustível a bordo", disse ele.

Eu apenas sorri timidamente.

As próximas manobras também foram calmas, e as "manobras na montanha russa" se tornaram nossa prática normal ao decolar do aeródromo.

Foi-me dito que o gerente do programa quer me ver e, como tinha certeza de que nossa conversa seria sobre nossos truques de decolagem, fiz todo o possível para evitá-lo.

No último dia de treinamento, o tempo estava pior do que nas duas semanas, mas realmente queríamos voltar para casa, não querendo ficar preso na Bélgica por mais um fim de semana.

No briefing da manhã, fomos informados de que a borda inferior das nuvens está a uma altitude de 1000 pés ( aproximadamente 300 m ) - mais baixa do que nunca. Isso significava que, ao limpar o chassi, devemos ser extremamente cuidadosos.

Nós decolamos e ficamos em baixa altitude. A uma velocidade de 200 nós ( aprox. 100 m / s ), levantei o nariz com toda a força, mas só conseguia alcançar 30 graus antes de entrarmos na nuvem: era algo novo.

Comecei a abaixar o nariz, deixando o motor no pós-combustor para atingir os 0g necessários.
"Chassi, vamos lá!" Ouvi a voz do meu WSO logo após sua frase "1200 pés ( aprox. 360 m .), Tim".

O nariz foi abaixado em 20 graus.

"Vamos lá!" Eu gritei.

As coisas correram bem.

"Alinhar" - veio um grito do banco de trás.

Quando deixamos a nuvem, o nariz do carro foi abaixado em 40 graus e percebi que nossos assuntos eram tristes.

A energia não era suficiente - o nariz do avião subiu muito lentamente para nivelar antes de atingirmos o chão.

Um aviso do sistema GPW soou.

"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"

"Faltam 7, 6, 5 - 400 pés ( aprox. 120 m ), Tim!", Exclamou meu WSO.

O avião tremia apesar do comando dos órgãos de governo: ele simplesmente não possuía qualidades de vôo suficientes para sair do mergulho.

O silêncio caiu no cockpit. A situação foi agravada pelo fato de que, devido à alta taxa de declínio, não conseguimos ejetar.

Soltei completamente as abas e as ripas para aumentar a sustentação da asa.

Seu aumento repentino levou ao fato de que a velocidade do nariz da aeronave em direção ao horizonte aumentou ligeiramente.

A situação melhorou.

No final, consegui nivelar o avião a uma altitude de 200 a 300 pés ( aproximadamente 60 a 90 m ) acima do solo e levantei lentamente o carro de volta às nuvens.

O trem de pouso não foi limpo. Uma longa e silenciosa jornada nos esperava.

Eu era um piloto experiente, estando apenas na faixa em que minha autoconfiança excessiva poderia me levar à morte. Quanto mais realizamos a manobra, mais confiantes nos tornamos.

Nos convencemos de que quebrar as regras era bom para os ensinamentos e que o que estávamos fazendo era importante.

Mas dessa maneira quase bati em um avião militar no valor de 50 milhões de libras.

Minhas ações para atingir 0g para remover o chassi após a decolagem foram uma violação das regras, mas elas se tornaram familiares para nós - eu realmente pensei que estava fazendo tudo certo.

Eu estava errado.

Tivemos sorte naquele dia, mas, como no caso da minha "normalização do desvio", também nos exemplos dados havia sinais de alerta precoce:

• Na equipe acrobática do Red Arrows, ocorreram desastres em 2008 e 2010 com a perda de duas aeronaves. O esquadrão tinha sua própria maneira única de pilotar, além de um nível de treinamento extremamente difícil de avaliar para uma pessoa de fora.
• A NASA perdeu o ônibus espacial Challenger em 1986 devido a negligência e continuou a trabalhar com uma cultura de risco cruel até o acidente do ônibus espacial Columbia durante seu retorno à Terra em 2003.
• Todo mundo sabe que os pilotos de jato começam sua jornada com um saco cheio de sorte, enquanto, ao mesmo tempo, enchem um saco vazio com experiência - a maioria dos desastres acontece em cerca de 700 horas de vôo. Quando quase caí na Bélgica, eu tinha 650 horas.

"O truque é encher o saco da experiência até você esvaziá-lo com sorte."

Antes de tentar mudar o mundo, veja de onde você começou.

Isso é razoável?

Você se desviou do que era normal para você?

Eu digo "por você" porque somos todos diferentes.Todos nós temos nosso próprio entendimento, nossos próprios padrões, mas, na verdade, frequentemente nos desviamos deles.

Portanto, nem todos de uma vez.
Alinhe antes de entrar em colapso.

Talvez você deva se concentrar no controle do fumo antes de comprar uma academia por £ 50 por mês? Ou pare de comer salgadinhos e chocolate antes de se dedicar completamente à perda de peso?

Você sabe por que, quando está viajando de avião em um avião, lhe dizem que primeiro precisa colocar uma máscara de oxigênio em si mesmo e depois ajudar os outros?

Porque se você não se ajudar, não poderá ajudar ninguém.

Dedique tempo a si mesmo - não é fácil, mas vale a pena.

Na preparação para a decolagem, eu sempre verifico se os controles estão subordinados a mim, se mais alguém está pousando (para que ele não caia na minha cabeça) e se a pista à frente é livre.

Também verifico se as abas corretas estão ativadas e se o sistema de resgate está no pelotão.

Estou convencido de que cumpri as regras básicas de segurança de vôo antes de embarcar nele.

Nesse caso, se, por exemplo, um pássaro entrar no meu motor e arrancar a lâmina do compressor durante a decolagem, eu me darei a maior chance de lidar com a situação.

Pergunte a si mesmo: "O que está me impedindo de me tornar o que eu quero?"

E então você pode se concentrar em voltar ao básico de "você mesmo".

Link para a publicação original (autor - Tim Davies)