Sentado no fígado. Por que a remoção de tumores hepáticos é um indicador da habilidade superior do cirurgião

Como parte dos materiais sobre o tratamento do câncer, ainda não abordamos uma área tão crucial em nosso blog como a cirurgia. Embora a remoção cirúrgica do tumor seja o único método de tratamento radical existente na oncologia.

Um método radical é aquele que elimina o principal problema e a causa de todos os outros sintomas graves: neoplasia maligna.

O "Medicine 24/7" , em primeiro lugar, é um hospital cirúrgico com uma carga séria: entre clínicas particulares em Moscou, o nosso está em primeiro lugar no consumo de sangue e componentes sanguíneos necessários durante as operações.

A cirurgia no fígado não é a área mais importante e popular da clínica. No entanto, o fato de que, em princípio, essas manipulações são realizadas em nosso hospital, em vez de enviar pacientes para outro lugar, é um marcador e um indicador da mais alta qualificação da equipe do cirurgião.

Cirurgia no fígado é equivalente a cirurgia no cérebro e coração aberto. Como regra, esta é a sétima categoria de complexidade dentre 7 possíveis.

Ao mesmo tempo, o tratamento cirúrgico bem-sucedido de neoplasias malignas no fígado permite prolongar a vida do paciente: sobrevida em cinco anos de 40 a 50% com câncer primário de fígado ou metástases únicas é um bom resultado.

Muitas vezes, recebemos pacientes que não foram operados em outras clínicas por um ou outro motivo oficial. Mas as pessoas querem ter uma segunda chance, e nós damos a elas.

Neste artigo, tentaremos explicar por que é o fígado que tantas vezes requer atenção no tratamento do câncer, por que nem todo cirurgião corre o risco de operá-lo e existem alternativas ao bisturi.

Local: Por que o câncer afeta o fígado com tanta frequência

O fígado é um órgão incrivelmente multitarefa. Seu trabalho pode ser dividido em 3 áreas.

1. Depósito. O corpo armazena muitas coisas necessárias no fígado: reservas de energia na forma de glicogênio; algumas vitaminas (A, D, B12, K, PP); oligoelementos (dos quais o principal é o ferro).

Também aqui está uma quantidade muito significativa de sangue. Se no corpo, como resultado de um trauma, for formada uma abertura não prevista pela natureza, essa reserva de sangue será lançada com urgência na corrente sanguínea principal e por um tempo compensará a perda de sangue.

2. Síntese. Este corpo é uma "fábrica" ​​de importantes hormônios, enzimas. Muitas proteínas plasmáticas, incluindo aquelas devidas às quais o sangue coagula quando necessário, mas não se aglutinam em coágulos sanguíneos na vida cotidiana, são formadas aqui. Mas o mais importante é que o fígado produz bile, um componente da digestão saudável.

3. desintoxicação. O fígado é único, pois pode neutralizar venenos, toxinas, alérgenos e outras substâncias perigosas que entram no corpo a partir do exterior, além de surgir como um produto do nosso metabolismo.

Todas essas funções importantes do fígado são fornecidas por seu sistema especial de suprimento de sangue.
Cerca de 1,5 litros de sangue passam pelo fígado por minuto. Cerca de um quarto desse volume entra na artéria hepática, os restantes 75% - através da veia porta do intestino.

Dentro do fígado existem sinusóides - capilares especiais nos quais o sangue arterial se mistura com o venoso e essa mistura já é "filtrada" pelos hepatócitos (células do tecido hepático): úteis e nutrientes são armazenados, as toxinas são neutralizadas como resultado de reações químicas complexas. Então, o sangue que passou por todas as etapas do "tratamento" entra na veia hepática e retorna ao coração.


Circulação sanguínea no fígado

Mas esse mesmo sistema maravilhoso, que permite ao fígado filtrar 2.000 litros de sangue por dia, também contribui para a disseminação das células cancerígenas. Eles são transportados pelo corpo através da corrente sanguínea, e o fígado, que liberta e retém todo o excesso em si, torna-se alvo de metástases.

Tumores hepáticos: difíceis de encontrar, fáceis de iniciar, às vezes impossíveis de cortar

Segundo as estatísticas, o tumor hepático primário - câncer hepatocelular - é menos comum que as metástases neste órgão de outras neoplasias malignas. O número total de pacientes com metástases hepáticas na Rússia é superior a 100.000 - muitas vezes mais do que pacientes com tumores primários do fígado e ductos biliares intra-hepáticos (existem menos de 15.000).

Mas quase todas as neoplasias malignas metastatizam precisamente no fígado. O câncer de cólon (câncer colorretal) faz isso em 50% dos casos. Em 30% dos casos, lesões metastáticas ocorrem com melanoma e câncer de mama.

Nosso principal cirurgião oncologista nesta área, Anton Aleksandrovich Ivanov, fornece um dos exemplos mais interessantes em sua prática.

“Um paciente com metástases de câncer de fígado no fígado. Geralmente, esses casos não são aceitos para operar. Porém, durante o exame, descobrimos que o fígado é o único órgão que sucumbiu à metástase. Esse foi um sucesso raro, e os cirurgiões tomaram uma decisão colegiada: operar.

E quando, em preparação para a operação, uma biópsia de metástases foi realizada, verificou-se que as células cancerígenas no fígado sofreram mutação e o status inicial do tumor negativo para HER2 mudou, tornou-se positivo para HER2, 3+. Isso significa que a doença é sensível ao Herceptin, um remédio eficaz contra esse tipo de câncer. O paciente teve metástases removidas, metade do fígado foi ressecada. Mais de 10 anos se passaram, ela recebe a droga e ainda está viva. Quando ele vem para exames, reclama não tanto de bem-estar, mas de hooligans-netos. ”

Infelizmente, o câncer de fígado e as metástases nele são frequentemente diagnosticados em um estado já negligenciado.

Sentado em silêncio: por que os tumores no fígado detectam tarde demais

As razões para esta situação são o outro lado das "superpotências" do corpo. O fígado tem uma enorme margem de segurança: para lidar com seus deveres, basta 15 a 20% do parênquima saudável (tecido hepático).

“Os tumores em si não machucam, mas simplesmente usam um recurso de tecidos saudáveis. Portanto, um fígado afetado por um tumor pode não emitir um sinal até que a doença afete mais da metade do órgão - e este é o estágio III-IV: 58% dos tumores primários do fígado são detectados na Rússia em um processo em execução ”, explica Anton Alexandrovich .

Nesse caso, o ultrassom e até a tomografia computadorizada podem perder um nó no fígado, se ainda for muito pequeno, e não em 100% dos casos, esses estudos permitem compreender o tamanho exato, a forma e a natureza do foco.

Essa dificuldade diagnóstica pode ser superada: o uso de agentes de contraste hepatotrópicos (isto é, atuando no fígado) para ressonância magnética. Existem três deles, na Rússia desde 2007, um é permitido e recomendado para uso: Primovist. É capaz de se acumular com precisão nos hepatócitos, mas os tumores malignos não o "absorvem", por isso eles se tornam mais claramente visíveis nas fotos.


Um exemplo da droga de contraste Primovist

Hoje, este medicamento é o padrão-ouro no diagnóstico por ressonância magnética de tumores hepáticos, hepatologistas no "Medicine 24/7", use-o necessariamente, o que garante o nível adequado de precisão.

Infelizmente, porém, em muitas regiões a situação é mais complicada: encontrar clínicas que conhecem e usam Primovist ainda é difícil, como há 10 anos.

Por que nem todo cirurgião pode fazer cirurgia hepática

Mesmo que um local de tumor seja encontrado no fígado, nem todo médico pode removê-lo: é mais difícil para um cirurgião trabalhar na zona hepatopancreatobiliar do que ler a palavra “hepatopancreatobiliar” em voz alta pela primeira vez.

Esta zona inclui o fígado (hepar grego), pâncreas (lat. Pâncreas), vesícula biliar (lat. Vesica biliaris) e ductos biliares. Todos esses órgãos estão intimamente relacionados anatomicamente e funcionalmente.

A maioria das intervenções em outras áreas da cirurgia é realizada em um pequeno local específico e, se estamos falando de ressecção (remoção de parte) do fígado, a quantidade de trabalho é grande, mesmo ao tocar um ou dois segmentos.

É difícil, em primeiro lugar, puramente tecnicamente.


O fígado está do lado direito, o pâncreas está do lado esquerdo, todos os seus ductos são combinados em um e saem para o duodeno

O fígado é muito complexo, consiste em segmentos e lobos, entre os quais existem ligamentos, todos eles literalmente enredados e penetrados por veias, artérias e ductos biliares.


A relação dos segmentos do fígado, ductos biliares e vasos sanguíneos

Existe o risco de um grande feixe vascular estar localizado nessa área, tudo acontece muito perto da veia cava inferior, da artéria hepática: esses são grandes vasos principais. O próprio fígado está sangrando muito. Por conseguinte, existe o risco de perda séria de sangue, a operação deve ser o mais rápida e extremamente precisa possível.

Essa intervenção deve ser realizada por uma pessoa com vasta experiência na condução dessas operações, e a despesa de tais especialistas vai para as unidades. Temos dois deles no Medicine 24/7 , e os pacientes costumam procurá-los de colegas de outras instituições médicas (altamente respeitadas), onde, no entanto, não existem especialistas com habilidades suficientes.

Como funciona a operação: controle de riscos e tomada de decisão on-line

Tanto o médico quanto o paciente estão se preparando cuidadosamente para as operações hepáticas, para que tudo corra o mais previsível possível. Anton Alexandrovich Ivanov explicou em detalhes como o cirurgião oncologista e sua equipe estão se preparando para a cirurgia hepática e que estão tentando prover tudo.

“Para determinar com precisão o escopo e o método de intervenção, todos os estudos necessários são realizados. A área de operação é visualizada com a máxima precisão. Os resultados de muitas análises são levados em consideração. Por exemplo, com certas doenças infecciosas ou uma diminuição no número de plaquetas no sangue, o médico primeiro seleciona uma terapia para restaurar os valores normais e só então prescreve uma operação.

Imediatamente no momento da intervenção na sala de cirurgia, além do médico, há toda uma equipe de especialistas que monitora a vida do paciente: anestesistas, ressuscitadores, transfusiologistas e uma enfermeira em operação. É claro que hoje o médico nem remove o dente sozinho, mas a maior equipe está reunida na sala de operações para operações hepáticas.

Um suprimento de componentes sanguíneos - glóbulos vermelhos, plasma - é garantido, para que possam ser compensados ​​a qualquer momento com grande perda de sangue. Em nossa prática, usamos um dispositivo especial, o Cell Saver, que, a partir do sangue perdido pelo paciente, separa (separa) imediatamente os glóbulos vermelhos e os retorna de volta à corrente sanguínea. O "próprio" é sempre mais favorável do que os glóbulos vermelhos "enlatados" de doadores, até adequados para o tipo sanguíneo.


O sangue do paciente entra no Economizador de Células e devolve os glóbulos vermelhos ao paciente.

Com bastante regularidade, as operações são simultâneas (simultâneas): uma ressecção hepática ocorre simultaneamente com outras intervenções. A lesão primária, por exemplo, no cólon, e as metástases no fígado também são removidas.

No entanto, mesmo com previsibilidade máxima e controle completo do processo, os cirurgiões se desviam do plano pretendido.

Por exemplo, durante uma operação para um tumor primário do estômago, um achado acidental pode ocorrer: uma pequena metástase no fígado. Nesse caso, os cirurgiões podem convidar colegas, especialistas em operações hepáticas, para que realizem seu estágio: remoção de uma parte do fígado.

As operações conjuntas são boas porque o paciente é submetido à anestesia e as dificuldades do período de recuperação apenas uma vez.

Com o tempo, a operação leva de 1,5 horas (com ressecção de uma única metástase) a 10-12. “Na minha prática, a operação mais longa com remoção simultânea da lesão primária no intestino e metástases no fígado durou 15 horas”, lembra Ivanov, “mas esse é um caso excepcional.”

Nem todos os tumores são igualmente operáveis.

O tamanho é importante. Se o tumor for grande, conseguir “comer” muito tecido saudável, removê-lo pode ser inútil. Para garantir que o paciente seja submetido à cirurgia, pelo menos 30% deve permanecer no fígado após a remoção da peça. Com fibrose, hepatose gordurosa ou cirrose (e geralmente acompanham ou precedem o câncer de fígado), esse indicador aumenta para 35-40%; caso contrário, o fígado restante com essas patologias não poderá funcionar adequadamente.

Localização dos focos e seu número. Se as metástases são múltiplas e "espalhadas" por vários segmentos, removê-las é inapropriado: as estatísticas mostram que a taxa de sobrevivência de tais operações não melhora.


A prevalência de lesões tumorais às vezes impossibilita o tratamento cirúrgico.

Contra-indicações Essas são as condições de saúde do paciente que tornam estatisticamente mínimo o sucesso da operação pretendida.

1. Carcinomatose peritoneal (carcinomatose é menos comum na orelha, mas termo clinicamente mais preciso). Células cancerígenas da lesão primária com fluxo sanguíneo e linfático: espalham-se pela cavidade abdominal e "brotam" em vários órgãos ao mesmo tempo.

2. Ascite sem parar é o acúmulo de uma grande quantidade de líquido na cavidade abdominal. Além de criar dificuldades durante a cirurgia, a ascite atua como um fator que provoca a disseminação de metástases. Se não puder ser controlado, é altamente provável que as metástases retornem rapidamente.

3. Icterícia mecânica. Um local do tumor, comprimindo os ductos biliares, interrompe a saída da bile e provoca o fluxo de bilirrubina (o produto da degradação da hemoglobina) no sangue. Acumulando, mancha a esclera (parte branca dos olhos), a pele e as membranas mucosas do paciente em amarelo. Isso é perigoso: a bilirrubina é tóxica e agrava a condição do paciente.

No entanto, mesmo para pacientes que não são acessíveis a intervenções cirúrgicas, existem métodos de tratamento.

Alternativas ao bisturi

Nos casos em que o paciente não conseguiu remover a neoplasia no fígado por meios cirúrgicos clássicos, há oncologia intervencionista e cirurgia endovascular ("intravascular").

Os hepatologistas da Medicina 24/7 os usam ativamente para aumentar as taxas de sobrevivência. Como as operações clássicas, esses métodos também têm limitações, mas, graças a eles, muitos de nossos pacientes com tumores hepáticos irressecáveis ​​tiveram uma segunda chance de prolongar sua vida.

A quimioembolização dos vasos que alimentam o tumor é a principal maneira de tratamento endovascular do câncer de fígado. Um cateter fino inserido através da artéria femoral move-se diretamente para dentro do vaso que fornece o tecido tumoral e fornece uma preparação contendo microcápsulas de um plástico médico especial. Eles bloqueiam mecanicamente o fluxo sanguíneo, privando as células tumorais da nutrição e secretam um medicamento contra o crescimento do tumor, diretamente na lesão e em alta concentração.

Este método é capaz de reduzir o volume do tumor no fígado e, portanto, em alguns casos - possibilitar uma das opções de ressecção cirúrgica.


Esquema para administração de êmbolos (microcápsulas) através de um cateter diretamente no tumor

Ablação por radiofrequência do tumor. Através de uma punção na pele, um eletrodo fino é aplicado diretamente no local do tumor, no final do qual um pulso de radiofrequência cria uma temperatura alta. E o cirurgião precisamente "queima" a neoplasia.

Stent. A instalação de um stent (dilatador) em um ducto ou vaso biliar espremido por um tumor ajuda a superar, por exemplo, icterícia obstrutiva, para estabelecer o fluxo sanguíneo e a saída da bile - ou seja, remova uma das principais contra-indicações para intervenção cirúrgica.

Estes são os métodos mais populares em nossa clínica. Em outros casos, usamos tanto a criodestruição (destruição do tumor por baixas temperaturas) quanto a quimioterapia HIPEC hipertermica (contra a carcinomatose peritoneal) e outros métodos adequados.

Problemas e previsões no tratamento cirúrgico de tumores hepáticos

"A falta de cirurgiões competentes é a dificuldade mais óbvia que os pacientes enfrentam", disse Anton Ivanov. - Eu trabalho há 19 anos em medicina pública e privada, e em todos os lugares há médicos entusiasmados que não têm experiência suficiente, que dizem: "Vamos cortar agora!" Eles levam o paciente à mesa de operações, mas não realizam a operação na medida do possível. o que era necessário, por exemplo. Infelizmente, o prognóstico desses pacientes não melhora após a cirurgia. ”

Existem médicos que honestamente admitem que não realizam essas operações e enviam o paciente para grandes centros, para capitais. Por um lado, é mais seguro do que um meio cirurgião; por outro, é extremamente difícil para um paciente receber tratamento gratuito. Mesmo no sistema CHI, a cirurgia hepática não faz parte do padrão de atendimento médico. Esta é uma cirurgia de cotas de alta tecnologia.

De qualquer forma, o paciente deve se lembrar, por mais assustador que seja o veredicto, é necessário obter uma segunda opinião: isso é verdade não apenas na terapia, na oncologia clínica, mas também na cirurgia.

Em nossos cirurgiões e hepatologistas “Medicina 24/7”, apesar de sua experiência impressionante, cada operação hepática deve ser discutida coletivamente para tomar a decisão mais informada.

Preço Para aqueles que não têm sorte em obter uma cota para uma operação gratuita, o tratamento cirúrgico de tumores hepáticos custa muito dinheiro. Dentro de nosso hospital particular, por exemplo, a ressecção em si, além de estar na clínica, exames pré e pós-operatórios, ressuscitação, custam cerca de 700.000 rublos.

No exterior, apesar de usar as mesmas tecnologias e os mesmos riscos, a cirurgia hepática para lesões metastáticas custa 6 vezes mais: a partir de 60.000 euros.

Dificuldades com o transplante. Para cada um dos pacientes com tumores irressecáveis ​​e presença de contra-indicações para outras intervenções, idealmente, sempre deve haver a última chance: um transplante de fígado. Mas na Rússia, a transplantologia ainda está atrasada em relação à experiência mundial.

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"Quanto mais cedo o tumor é detectado, maiores são as chances de o paciente receber tratamento radical bem-sucedido, cirurgicamente", lembra Ivanov. - Portanto, todo cirurgião em Medicina 24/7 dirá: a chave do sucesso é um exame médico. Ainda pode ser passado pelo MLA. Mas como ela não existe mais de forma obrigatória, você deve cuidar da sua saúde voluntariamente: faça uma ecografia, forneça marcadores adequados à sua idade, descubra um histórico familiar. ”

E escolha nozes com cuidado. Apenas no caso.