Vitrectomia - aramos os espaços abertos do mundo delimitados pela cavidade ocular

Quando algo entra na bola com o gel, que é o olho - células sanguíneas ou inflamação, um corpo estranho ou a estrutura das membranas é perturbada, é necessário trabalhar dentro do olho no corpo vítreo próximo à retina. Portanto, isso é vitrectomia - o trabalho de "cortar" as fibras do vítreo (vítreo) - o corpo vítreo, removendo-o através de tubos finos e enchendo o olho com algum tipo de meio - água, óleo ou gás. Parece uma montagem de um veleiro do século XVII dentro de uma garrafa opaca com um pescoço estreito. Somente as paredes da “garrafa” são a retina, que não pode ser danificada de forma alguma.

Em geral, o olho pode ser perfurado em vários lugares com glândulas, algo pode ser removido dentro da cavidade e o próprio olho pode ser preservado, e a visão pode ser melhorada.

Como então viver com ele e por que ninguém está a salvo - post de hoje.

Vitrectomia - onde realizamos o “corte de cabelo”

O globo ocular é dividido condicionalmente em duas seções - frontal e traseira, o diafragma da lente e da íris serve como limite entre as seções.


Esquema do olho

A cavidade localizada atrás da lente é preenchida apenas com um corpo vítreo deitado na retina. O próprio vítreo é uma estrutura quase transparente como gelatina fibrosa. Leva cerca de 2/3 do volume do globo ocular, fornece seu volume e tom, além de absorção de choque. Sua estrutura forma uma fina rede de fibras entrelaçadas de várias formas de proteínas de colágeno, cercadas por um esqueleto denso, que consiste em fibrilas de proteínas. Gelatinoso e viscoso em si. Escrevi sobre isso em detalhes aqui: "Mosquitos voadores" nos olhos ou de onde "pixels quebrados" vêm do corpo vítreo " .


Como as fibras desse vítreo são intimamente adjacentes à retina e, em alguns lugares, estão presas a ela, é impossível puxar essas cordas. Aspiração simples como nas cataratas ( aqui escritas sobre isso) não é suficiente.
Pelo contrário - em nenhum caso você deve puxar! O princípio da remoção é picar finamente e depois sugar. Portanto, para trabalhar na cavidade vítrea, são necessárias habilidades cirúrgicas especiais e máquinas separadas para a realização da vitrectomia.

A vitrectomia do olho pode ser de dois tipos, dependendo da extensão em que o corpo vítreo é removido - total ou parcialmente: total (quase todo o vítreo) e subtotal ou parcial (parte do vítreo). A vitrectomia parcial, por sua vez, é dividida em anterior e posterior.

Um leitor atento notará imediatamente: "De onde vem o vítreo no segmento frontal, que não deveria estar lá?"

Assim, em casos raros, o corpo vítreo penetra através da pupila ou de outros orifícios na câmara anterior do olho. Isso pode acontecer, por exemplo, após uma lesão ocular, durante a cirurgia de catarata ou glaucoma, como resultado de problemas nas lentes oculares. Como o vazamento do gel vítreo pode levar a sérios problemas com a retina, a vitrectomia anterior é necessária para minimizar o risco de complicações e ajudar a restaurar a visão. O prolapso do gel vítreo é chamado de "hérnia" e requer remoção.

Essa operação é a ferramenta mais importante no conjunto de habilidades do cirurgião, que opera o segmento anterior do olho, mas, na maioria das vezes, é uma adição não planejada e indesejável à cirurgia de catarata.


Hérnia vítrea

A vitrectomia realizada em doenças do segmento posterior é denominada vitrectomia posterior. Este tipo de cirurgia é realizada por um especialista em cirurgia da retina.

O que podemos ver nas doenças do corpo vítreo e em quais doenças

Bem, é claro, na maioria das vezes são moscas (vermes vítreos) , flocos flutuantes na frente dos olhos ou neblina geral, uma mortalha ou cortina na frente dos olhos, além de vários artefatos - flashes, raios, distorções de imagem, linhas quebradas ou uma mancha preta na frente dos olhos, como descrito aqui .

E às vezes não vemos nada - quando o problema está na periferia extrema -, é tarefa do médico olhar através da pupila para o buraco da fechadura e examinar o olho por dentro. Como isso acontece é descrito aqui .

Uma enorme variedade de doenças requer operações semelhantes - imediatamente com imagens de tomografia:


Furos centrais ou maculares;


Encolhimento da retina devido ao aparecimento de uma camada densa do corpo vítreo fundida com ele (o aparecimento de uma membrana epiretinal, fibrose epiretinal);


Descolamento de retina;

E também diabetes ocular - quando tecidos com vasos sanguíneos, estruturas hemorrágicas e enrugadas no interior, hemorragias vítreas (por exemplo, devido a trauma ou hipertensão), infecções intra-oculares, retinopatia prematura e outras condições desagradáveis ​​crescem no corpo vítreo.

Vitrectomia - engenharia de procedimentos

As operações no corpo vítreo são diversas e complexas, de alta tecnologia. Porque Como o cirurgião trabalha na retina com uma espessura de 100 mícrons (1/1000 mm), através de perfurações de 0,5-0,6 mm de tamanho, em um dispositivo com óptica complexa, um laser embutido e um sistema complicado para manter a pressão intra-ocular.

Afinal, uma pergunta razoável se coloca: se há pelo menos três buracos no olho, por que não surge? Como você pode ver algo em uma bola pequena e escura, com cerca de 24 mm de tamanho, e até mesmo fazer algumas manipulações por várias horas?

Os princípios modernos da vitrectomia foram desenvolvidos por Robert Machemer em 1970. Machemer criou o dispositivo de sucção, que foi o primeiro dispositivo de vitrectomia com sistema fechado, necessário para controlar o nível de pressão intra-ocular durante a cirurgia. Essa conquista foi monumental na oftalmologia, porque pela primeira vez permitiu controlar o acesso ao segmento posterior do olho!

Inicialmente, a vitrectomia era usada principalmente para limpar o corpo vítreo da opacidade, como o sangue. Mas toda a operação foi tão rude que, muitas vezes, a gravidade da operação era maior do que o benefício da própria operação - os orifícios para o trabalho e as ferramentas eram muito grandes - 1 mm inteiro! E sim, isso é demais para a retina!

Na oftalmologia moderna, o desenvolvimento tecnológico e os equipamentos avançados possibilitam o uso desse procedimento de maneira muito mais ampla.

O cirurgião fornece acesso à câmara do corpo vítreo do olho do paciente com estilete com uma nitidez especial para a forma correta de "orifícios". Para fazer isso, a uma distância de 3,5 milímetros do membro, é feita uma abertura de esclerotomia usando uma punção, na qual a porta é então instalada, uma cânula de infusão é colocada e duas perfurações adicionais são realizadas - e as portas pelas quais um vitreótomo e uma ponta de fibra óptica (fonte de luz) são instalados )


Vitrectomia - representação esquemática

Todas as portas possuem válvulas que impedem o fluxo de fluidos para fora do olho, e um sistema sofisticado para fornecer e controlar a administração de soluções mantém pressão constante dentro do olho.

Esta intervenção é agora uma operação padrão para um cirurgião vitreorretiniano e pode ser realizada em nível ambulatorial. Longe vão os dias em que uma vitrectomia de calibre 20 foi introduzida pela primeira vez. Os oftalmologistas agora têm 23, 25 e 27 sistemas de calibração com ciclos de trabalho e velocidades de corte aprimorados.


Esse procedimento envolve a remoção completa ou parcial do vítreo, cortando e sugando-o com pequenos instrumentos oftalmológicos inseridos no olho. A remoção cirúrgica do corpo vítreo é necessária para o acesso sem impedimentos à retina. O cirurgião introduz instrumentos muito menores no olho e remove o tecido cicatricial e patologicamente alterado, e as seções individuais são gradualmente alinhadas. Durante a cirurgia, é frequentemente usado por um laser para fortalecer a retina na posição correta.

Um vitreótomo ou vitretor - como uma faca de guilhotina cortando finamente, "triturando" a fibra vítrea a uma velocidade tremenda - a frequência padrão de operação de um vitreótomo pneumático ou elétrico é de 4.000 a 6.000 cortes por minuto.

Hoje, trabalho em um dispositivo com até 20.000 cortes por minuto e em vários modos complicados, a fim de poder abordar com segurança a retina e "raspar" e "raspar" da forma mais minuciosa possível. Este é um dos carros mais modernos, rápido e bonito - do designer italiano do famoso Giorgetto Guigiaro.


Vitrectomia para descolamento de retina

Se você iluminar o olho por dentro, será impossível ver qualquer coisa. Portanto, para obter uma imagem, são utilizados sistemas complexos de lentes ópticas, incorporados às cabeças dos microscópios modernos, bem como sistemas ópticos removíveis especiais. Eles fornecem uma excelente visão geral, independentemente da refração do paciente, e permitem trabalhar sem contato e com alta ampliação.

Os tomógrafos ópticos são construídos em microscópios ultramodernos para não apenas ver, mas também receber meios ópticos de estruturas pouco visíveis - tudo isso para aumentar a precisão e controlar o trabalho manual de um cirurgião vitreorretiniano.

Todo o trabalho é feito através do aluno, portanto, quanto melhor ele se expande, maior a visão geral durante a operação do cirurgião. A córnea e a lente também devem ser transparentes - caso contrário, toda a imagem ficará desfocada. É por isso que a cirurgia vitreorretiniana é frequentemente combinada com cirurgia de lentes - inclusive para melhorar as condições para o exame do fundo. Em ambientes opacos, os endoscópios podem ser usados.


Vitrectomia (vista do cirurgião)

E o mais interessante é que a imagem que o cirurgião vê é virada de cabeça para baixo e realmente não existe - essa é uma imagem imaginária pendurada entre o olho e o sistema de lentes. Portanto, os cirurgiões vitreorretinianos aprendem a ver essas imagens e focar nelas, e para a "revolução" da imagem, existe um sistema de inversão que é conectado mediante solicitação.

Em alguns casos, ao trabalhar, é mais conveniente trabalhar com lentes de contato diretas montadas diretamente na superfície da córnea, por exemplo, ao trabalhar nas regiões centrais da córnea - então a imagem é reta e verdadeira.


Trabalhe através de uma lente de contato

Na maioria dos casos, a anestesia local é adequada em combinação com bloqueios locais especiais, mas em alguns casos, a anestesia pode ser necessária.

Remoção de membranas epirretinianas - qual é o tópico? Como e para o que é feito?

A membrana epirretiniana é um conglomerado constituído por estruturas do corpo vítreo, degeneradas e fundidas às camadas internas da retina. Pode ser como um cobertor na superfície da retina, enrugar, rasgar e puxar, causando delaminação. Ocorre com inflamação, trauma, esfoliação, envelhecimento e outras múltiplas condições oculares.

Para remover uma membrana de 3-5 mm de espessura com vários mícrons - 70 vezes mais fina que um cabelo humano , o cirurgião usa uma pinça fina especial e agarra manualmente as membranas (como regra, pré-colorando-as com corantes especiais). Se a densidade das membranas for alta - usamos micro-tesouras e outras ferramentas "tenazes". Se a membrana "sangra" - cauterizamos e trabalhamos mais, liberando a retina para cada milímetro. Uma analogia com a coleta de um "veleiro" dentro de uma garrafa é apropriada aqui.


Opções de remoção de membrana epirretiniana

E um novo corpo vítreo crescerá após a remoção?

O vítreo removido, infelizmente, não volta a crescer, mas é substituído por um líquido que geralmente é produzido pelo olho. Este gel é muito importante durante o desenvolvimento dos olhos, mas não é necessário para sua saúde ou foco após o nascimento. Então, se necessário, você pode se separar dele sem se arrepender. A vitrectomia elimina todo o tecido cicatricial existente - isso permite que você retorne a retina à sua posição fisiológica normal.

O que enche os olhos?

O vítreo removido é geralmente substituído por substâncias especiais com certas propriedades. Entre os principais requisitos para substitutos do vítreo, é necessário destacar: alta transparência (através dela é necessário ver pelo menos de alguma forma), estabilidade e durabilidade, um certo grau de viscosidade da substância; falta de toxicidade e efeitos alergênicos.

Na maioria das vezes, soluções salinas, compostos organofluorados, óleo de silicone e polímeros artificiais são usados ​​como substância que substitui o corpo vítreo. Soluções salinas e gases não precisam ser removidos; eles desaparecem gradualmente por conta própria - depois de um certo tempo, são substituídos por seu próprio fluido intra-ocular.


Duração do gás no olho

Se uma bolha de gás foi colocada no olho, o cirurgião pode recomendar que o paciente mantenha a cabeça em uma posição especial por algum tempo. Com uma bolha de gás ou outra substância no olho, a visão fica embaçada e há certas restrições: não é recomendável que o paciente voe de avião ou viaje em grandes altitudes até que a bolha de gás desapareça.


Posição do sono após tamponamento com gás de ar

Mas o silicone na forma de óleo requer remoção - ele não sai do olho até que você o expire. O período de uso do óleo de silicone é limitado a um certo número de anos. Quanto ao uso de polímeros artificiais, por exemplo, perfluororgânicos, sua presença no olho não deve exceder 10 dias - por serem tóxicos.

A escolha da solução substituta é sempre a critério do cirurgião - tudo é muito individual. Mas o princípio geral é o do princípio “sanduíche” - os perfluores são os mais pesados, depois os silicones mais pesados ​​(mais pesados ​​que a água), a solução salina, os silicones mais leves (flutuam), depois o gás. E os gases, por sua vez, expandem em volume - então você precisa descobrir o que inserir, onde, quando e em que volume. Portanto, se a física e a química não eram as disciplinas favoritas do cirurgião, ele não tomará uma decisão rápida.

O que e em que casos é usado está listado aqui: https://habr.com/en/company/klinika_shilovoy/blog/409569/

E sim, depois de algumas semanas ou meses, o silicone é removido do olho com a ajuda de outra, outra intervenção cirúrgica. E, novamente, ele precisa de um conjunto completo de ferramentas que determinam o custo. O silicone é removido assim que a retina cicatrizar.

As ferramentas

Nas máquinas modernas para vitrectomia microinvasiva, os instrumentos são vendidos em conjuntos descartáveis ​​(daí o alto custo da cirurgia) - esses kits são caros, mas é conveniente para o cirurgião - todos os instrumentos padrão estão à mão.

O pacote inclui:

1. Vitreótomo pneumático de alta velocidade - é um cilindro especial com uma faca (remove o corpo vítreo lentamente e de maneira controlada) - determina o tamanho de 23-27 G;
2. Luminárias de fibra óptica - podem ser de grande angular ou fornecer luz focal. Na mão do cirurgião, como regra, há uma lâmpada. Mas, se estiver "escuro" ou for necessário um ponteiro dos segundos, ou seja, candelabros (candelabros) de vários pontos com travamento automático, com travamento automático, que iluminam o olho por dentro;
3. Cânula de infusão (porta de infusão usada para substituir o fluido ocular por solução salina e manter a pressão ocular adequada). Anexado é um tubo flexível com cerca de 25 cm de comprimento conectado à fonte de infusão;
4. Portas de válvula 23,25 ou 27 G

O aparelho não possui micro pinças, tesouras, raspadores - aquele pequeno instrumento que cada cirurgião escolhe "para si", dependendo de suas preferências e tarefas.


Pinça vitreorretiniana com diferentes comprimentos de trabalho para olhos normais e míopes.

Um pouco sobre a segurança da vitrectomia - complicações e consequências

Os pacientes podem sentir um leve desconforto por vários dias após o procedimento, o olho pode ficar vermelho e, em geral, algumas semanas, você pode ser solicitado a viver de cabeça para baixo. Tudo isso para o benefício do paciente!

Embora os resultados da vitrectomia variem dependendo da condição individual, a maioria dos pacientes experimenta uma melhora na acuidade visual após esse procedimento. No entanto, é impossível dar garantias de que, por exemplo, a retina não caia novamente - esse risco está sempre presente.

A operação é considerada segura em mãos experientes, mas não aconselho você a ficar sem experiência - você pode perder completamente a visão. Mas mesmo com uma operação idealmente realizada do ponto de vista técnico, existem certos riscos. Alguns deles incluem descolamento de retina (5,5-10% dos casos), aparecimento de edema, crescimento de novos vasos sanguíneos, infecção (cerca de 0,039-0,07% dos casos) e sangramento (hemoftalmia). A formação de catarata é frequentemente acelerada nos pacientes que não foram operados anteriormente para removê-la.

A duração da operação varia de uma a várias horas, dependendo da condição do paciente. Às vezes, tenho pacientes que precisam ser operados por várias horas! Em certas situações, seu médico pode realizar outra cirurgia, como remover uma catarata.

A vitrectomia em 86% dos casos após seis meses causa catarata em pessoas acima de 50 anos, aumenta o risco de glaucoma 4 vezes, o risco de descolamento de retina 5 vezes e pode levar à perda de visão. Portanto, isso é feito apenas de acordo com as indicações.

QUANDO O TAMANHO É IMPORTANTE

E aqui existe uma relação inversa - quanto menor, melhor (na maioria dos casos, mas nem sempre).
27 G é menor que 23 G, e especialmente 20 G!

Dicas de estilete e vitreótomo em comparação

A vitrectomia posterior fechada microinvasiva é menos traumática, reduz significativamente o risco de desenvolver sangramento intra e pós-operatório, pode ser realizada em nível ambulatorial, o que não requer hospitalização do paciente.Geralmente é realizada sob anestesia local com sedação (o paciente fica acordado durante o procedimento, mas não sente dor, mas vê o procedimento sendo realizado). Reduziu significativamente a duração do período de reabilitação.

Presente e futuro - é claro, robôs

No Congresso Europeu de Oftalmologia, em Paris, este ano, é apresentada a mão robótica de um cirurgião - ela permite reduzir o tremor e aumentar a precisão a uma altura incompreensível!


Chegou a era das imagens digitais em microcirurgia - com a ajuda dos sistemas 3D que podemos operar, observando não as oculares do microscópio, mas os óculos 3D na tela - isso aumenta a ergonomia e permite aumentar (2,7 vezes) significativamente a profundidade de campo do campo de visão do médico durante procedimentos, bem como detalhes volumétricos para a área especializada de intervenção cirúrgica. O complexo é usado como um complemento ao microscópio cirúrgico.

O sistema consiste em uma câmera tridimensional de alta definição de alta tecnologia e uma estação que transmite imagens diretamente durante a operação ou na gravação. Graças ao uso do novo sistema, a visualização geral do processo de operação é aprimorada - o médico vê uma imagem tridimensional, pode, se necessário, ampliar as imagens na área de interesse, aplicar filtros para realçar certos tecidos e assim por diante. Como resultado, isso se reflete na qualidade dos procedimentos cirúrgicos, aumenta significativamente a eficiência e a segurança das operações, tornando-os mais confortáveis ​​para o paciente e o próprio cirurgião.

Conclusão

A cirurgia vitreorretiniana é um processo complexo, complexo e frequentemente de múltiplos estágios, difícil de padronizar. Em casos graves, é uma cirurgia cara, com duração de 2,5 a 3 horas.

Confie nos seus olhos para os profissionais. Saiba que nós, cirurgiões vitreorretinianos, temos super-sistemas para visualização na cavidade vítrea (microscópios, sistemas de visão ampla, iluminadores, endoscópios). A química veio em socorro com seus materiais: perfluores, silicones, gases, e sabemos como e quando "inflar" o olho com segurança. Existem lasers especiais e um crio de "congelamento" e até "unhas da retina" para fixação da retina. Os métodos modernos permitem em quase todos os casos endireitar, limpar e adaptar a retina em qualquer situação - mas é melhor não atrasá-la!