Decidi hoje compartilhar com a comunidade um pequeno artigo que continua meu conhecimento em ortopedia e biomecânica. O tópico da discussão é menisco da articulação do joelho. O que é, por que são necessários, por que são tão importantes e quais são as tendências atuais no tratamento de lesões no menisco.
O objetivo deste artigo é informar as pessoas.
Quem se importa - nós vamos para baixo do gato.
A palavra latina menisco vem do grego μηνίσκος (meniskos), que se traduz como "crescente" - se você olhar para a figura abaixo, poderá entender de onde veio o nome (seta vermelha - menisco interno, verde - exterior).
Inicialmente, os meniscos na articulação do joelho foram descritos por Sutton em 1897 como estruturas rudimentares. Gradualmente, com o aumento da compreensão em medicina e pesquisa, a opinião sobre a “vestigialidade” dos meniscos mudou muito, e agora eles são considerados uma estrutura importante da articulação do joelho. Os meniscos são estruturas cartilaginosas de forma lunar, de seção triangular, “assentamento” peculiar entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia.
A articulação do joelho é complexa em sua biomecânica, sendo possível flexão / extensão, rotação externa e interna. As superfícies articulares não são completamente congruentes uma com a outra (ou seja, a superfície articular do fêmur não repete 1 em 1 da superfície articular da tíbia).
Os meniscos são necessários para:
- estabilizar a articulação, especialmente em movimentos rotacionais (Shoemaker e Markolf 1986)
- aumentar a área de contato das superfícies articulares do fêmur e da tíbia, distribuindo a carga resultante uniformemente por toda a superfície da articulação (Arnoczky et al 1987)
- participar da absorção do choque pelos meniscos (Fithian et al 1990)
- participar da lubrificação e nutrição das articulações (Renstrom e Johnson 1990), propriocepção (Karahan et al 2010)
Como os meniscos são móveis (o externo é mais móvel que o interno) e são deslocados durante a flexão e extensão da articulação, a página 2 trabalha em diferentes posições da articulação (setas pretas - distribuição de carga).
Para entender um pouco melhor os números - a remoção do menisco externo leva a uma diminuição na área de contato das superfícies articulares em 40-50% e a um aumento na carga na zona de contato da "cartilagem-cartilagem" em 200-300% do que é considerado normal (Bedi et al 2012, Henning et al 1987).
É mais provável que ocorram danos no menisco em jovens (e homens são 4 vezes mais prováveis que mulheres) com idades entre 21 e 30 anos (Drosos e Pozo, 2004) - pelo menos quando falamos de rupturas traumáticas. Além do traumático, existem os chamados Rupturas "degenerativas", isto é, danos crônicos ao menisco devido a cargas locais inadequadas nessa área da articulação ou devido a alterações na estrutura do menisco com o aumento da idade de uma pessoa.
Dado que o dano do menisco é bastante comum, você precisa entender como eles são tratados.
Danos no meniscoCarrega uma digressão longa na anatomia, classificação de dano, etc. Eu não Globalmente, existem lágrimas completas (quando a linha de lágrima vai para a superfície da articulação) e incompletas (a linha de lágrima não vai para a superfície da articulação). Muitas vezes, de acordo com a classificação das lesões de ressonância magnética de acordo com Stoller, os intervalos completos são IIIa-IIIb, incompletos - grau I-II. A articulação pode doer com todos os tipos de rupturas, mas incompleta raramente requer intervenção cirúrgica. Lágrimas completas devido à instabilidade do menisco e à manutenção da inflamação na articulação podem levar a efeitos adversos e causar dor constante.
O tratamento conservador (não cirúrgico) geralmente inclui a estabilização da articulação em órteses especializadas (fixadoras), que limitam certos movimentos na articulação, terapia anti-inflamatória e exercícios de fisioterapia no período não agudo. Injeções na articulação com ácido hialurônico (fora do período agudo de inflamação) podem ser usadas - enquanto muitos estudos estão sendo realizados agora, alguns dos quais não se pode dizer sobre a alta eficácia desses medicamentos. Também nos últimos anos, o uso de preparações biológicas (de tecido adiposo enriquecido em plaquetas plasmáticas, etc.) tem sido estudado ativamente. Deve-se entender que, em muitos aspectos, os dados da pesquisa são contraditórios. Um dos últimos estudos de alta qualidade, ainda que com uma pequena amostra de pacientes, sobre a eficácia do PRP na reconstrução cirúrgica de meniscos - DOI: 10.1155 / 2018/9315815
A terapia conservadora raramente dura mais de 4-6 semanas e, se for ineficaz, recomenda-se discutir as opções cirúrgicas com o médico.
Atualmente, a cirurgia do menisco é realizada de forma minimamente invasiva - ou seja, várias (2-3) pequenas “punções” de 1 cm de comprimento são feitas na articulação do joelho, uma câmera e instrumentos são inseridos - isso é chamado de “artroscopia”.
Até 5 a 10 anos atrás, em nosso país a ressecção do menisco foi generalizada - isto é, a remoção da parte rasgada, que em teoria deveria eliminar a instabilidade da articulação. Às vezes, o menisco foi completamente removido (meniscectomia). Tais operações tiveram uma grande vantagem - o paciente foi ativado cedo, recuperou-se rapidamente e retornou a uma vida ativa.
No entanto, as tendências do mundo estão mudando. Agora, a sutura do menisco é considerada o "padrão ouro" - com a ajuda de ferramentas, a parte rasgada do menisco é suturada (ou suturada à cápsula articular), preservando o menisco e, mesmo, se fundindo com um tipo favorável de ruptura. Após essas operações, é necessária uma longa reabilitação (com carga limitada e, às vezes, movimentos na articulação por 4-6 semanas).
À primeira vista, a opção de remover a parte rasgada do menisco parece mais interessante (recuperação humana mais rápida, nenhuma reabilitação específica é necessária) - mas em alguns países europeus, a ressecção do menisco foi removida das intervenções pagas pelo seguro padrão. Ou seja, o cirurgião precisa justificar muito fortemente por que, nesse caso, ele não costurou o menisco (dados pessoalmente de um professor de ortopedia do Reino Unido sobre o estado real do problema no Reino Unido).
Os europeus são estúpidos? Não.
Faucett sc e cols.
"Reparo da raiz do menisco versus meniscectomia ou tratamento não operatório para prevenir a osteoartrite do joelho após rasgos radiculares mediais do menisco: eficácia clínica e econômica".
Am J Sports Med. 2019 Mar; 47 (3): 762-769. doi: 10.1177 / 0363546518755754. Epub 2018 8 de março.É mostrado de forma confiável que o desenvolvimento de osteoartrite (artrose "como antes") é duas vezes menor em um período de 10 anos no grupo em que o menisco foi costurado, em comparação com os grupos em que o menisco foi ressecado (parcial ou completamente removido) ou não foi tocado e deixou o paciente andar com uma pausa.
Ou seja, com a viabilidade técnica e o desejo do paciente, ceteris paribus, é correto costurar o menisco para a vida útil da articulação. Infelizmente, em nosso país, nem todos os meniscos são costurados (costuramos e tenho orgulho da separação).
Abaixo do spoiler, ocultarei um link para o YouTube com uma animação da sutura do menisco.
Existem mais duas opções para o tratamento cirúrgico do menisco, sobre o qual não adianta ficar em detalhes - este é o transplante de um menisco de doador e a bainha de um menisco artificial. A primeira opção na Rússia não é considerada devido ao estado da transplantologia. A segunda opção é teoricamente possível, mas extremamente cara.
Obrigado pela atenção!
A UPD está
respondendo ao comentário
de yavdoshenko , pois as perguntas que ele fez podem ser do interesse de muitos.
Como são diagnosticados os problemas de menisco? Quem faz o diagnóstico?
O diagnóstico segue o caminho de “um traumatologista ortopédico - exame, exames clínicos, histórico médico, etc. - se houver suspeita de dano ao menisco (e houver dores na articulação do joelho por várias razões), uma ressonância magnética é realmente, além disso, preferencialmente de boa qualidade - uma resolução tomográfica de 1,5 Tesla. E pegue o disco, porque todos os cirurgiões que eu conheço (inclusive eu) sempre olham para todas as seções - a solução para a questão do tratamento conservador ou recomendações para cirurgia. Em caso de dúvida (e a ineficácia da terapia conservadora), a artroscopia diagnóstica (exame da articulação com uma câmera por dentro) pode realmente ser recomendada, o que pode ser facilmente transferido para o tratamento imediatamente.
a precisão do diagnóstico é
Uma vez, há muito tempo, meu amigo da ressonância magnética viu uma ruptura do ligamento cruzado anterior, não houve instabilidade clínica, hesitou, o paciente refez a ressonância magnética em um tomógrafo melhor - de fato uma ruptura do ligamento. Como ainda havia uma ruptura do menisco, fizemos a artroscopia. Como resultado, o menisco foi costurado e o cacho estava intacto.
No artigo, eu não vi uma explicação clara de por que ir à cirurgia?
Em primeiro lugar, o paciente vai ao médico quando algo o machuca. Neste caso, a articulação do joelho. Sem dor, não haverá diagnóstico e não saberemos se está tudo bem com o menisco.
Em segundo lugar, a própria cartilagem rasgada do menisco não se desgasta particularmente. Por não desempenhar uma função estabilizadora, a carga na cartilagem articular torna-se local e muito alta - a partir daí, danos à cartilagem, inflamação crônica e desenvolvimento de osteoartrite.
Bem, e assim - acima, escrevi as funções do menisco, que em um grau ou outro se perdem no intervalo. Claro, a articulação será ruim com isso)
À custa de injeções, também não é claramente descrito.
As injeções de ácido hialurônico estão realmente em questão agora. Não posso excluir completamente e classificá-los como ineficazes, principalmente porque existem estudos que falam sobre o efeito anti-inflamatório desses medicamentos. Há também sobre a nutrição da cartilagem e a inibição do desenvolvimento da osteoartrite. Não são o principal método de tratamento, são contra-indicados em caso de inflamação ativa (sinovite); em outros casos, podem ser considerados por um médico.
PRP é outra questão. Este é um plasma rico em plaquetas - um paciente recebe sangue, é centrifugado, o plasma com alto conteúdo de plaquetas é isolado (devido à técnica de "preparação") e injetado na articulação (não apenas as articulações são tratadas dessa maneira, mas também os ligamentos). No local da injeção, as plaquetas se desintegram, liberando muitos fatores anti-inflamatórios e de regeneração ao mesmo tempo. Prós - segurança completa, mais e mais estudos mostram eficácia em certas condições, contras - podem ser dolorosos. E caro.
Outras opções para terapias biológicas ainda não têm muitas evidências e, na minha opinião, só podem ser usadas em situações de "tentar ou operar".
Não considero condroprotetores em nenhum caso. A base de evidências desses medicamentos é muito baixa.
precisa se submeter a reabilitação
Na cirurgia do menisco, de acordo com nossas observações, os pacientes podem fazer exercícios simples a partir dos próprios protocolos de reabilitação. A reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior é outra questão.
Na maioria das vezes, não faz sentido procurar um centro - é necessário procurar um especialista, fisioterapia e medicina esportiva ou um terapeuta de reabilitação.
mesmo assim, durante toda a sua vida, você precisa cuidar do joelho e fornecer uma carga controlada, mas regular.
Em geral, como com qualquer problema no sistema músculo-esquelético - conhecê-lo e prevenir exacerbações.
cirurgia no joelho não é uma frase
Absolutamente não uma frase.