HIPEC. Anos de vida em vez de meses com tumores malignos da cavidade abdominal

Muitos tumores malignos espalham metástases para o peritônio - uma fina “membrana” que cobre os órgãos internos e as paredes da cavidade abdominal. Esse fenômeno é chamado (de lat. Peritônio - peritônio) carcinomatose peritoneal (carcinomatose - não é universalmente reconhecido, mas é sinônimo geralmente aceito, que também usamos). As metástases prosiformes (pequenas como milheto) estão espalhadas por toda a superfície do peritônio.

Isso ocorre em 50% dos casos em oncologia abdominal (tumores gastrointestinais ou de órgãos reprodutivos). Lembre-se de que o câncer colorretal (cólon e reto) e o câncer gástrico estão em 2º e 3º lugar em termos de número de mortes entre todos os cânceres.

A esperança média de vida para carcinomatose peritoneal sem tratamento é de 1,5 a 6 meses. Até recentemente, não havia nada para tratar esses pacientes. Nem a cirurgia nem a quimioterapia lidam. Os pacientes foram reconhecidos incuráveis ​​(incuráveis). A taxa de sobrevivência de 5 anos no início dos anos 90 era quase 0.

Mas, nos últimos 20 anos, um método para o tratamento da carcinomatose peritoneal vem se desenvolvendo ativamente usando a quimioterapia HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertermica) - quimioterapia intraperitoneal hipertermica (intraperitoneal). A técnica oferece excelentes resultados: aumenta a taxa de sobrevida em 5 anos para 40-50% e, às vezes, cura completamente.

A técnica HIPEC chegou à Rússia muito tarde. Além do nosso "Medicine 24/7", ele ainda é usado em um número limitado de clínicas, mesmo em Moscou, e nas regiões esse é um caso muito raro. O tratamento, que tem sido utilizado com sucesso no mundo há mais de 20 anos, quase não está disponível para pacientes na Rússia. O motivo é o alto custo dos consumíveis.

A pior parte é que mesmo muitos médicos não sabem que, com carcinomatose, existe uma maneira de prolongar a vida. Portanto, hoje falaremos detalhadamente do HIPEC: a quem ele ajudará, quais resultados e quanto custa.

O que é o HIPEC?

A essência da técnica HIPEC é que, imediatamente após a cirurgia citorredutora (isto é, destinada a remover as células tumorais) no peritônio e nos órgãos da cavidade abdominal, o paciente é perfundido por 60 a 90 minutos - a cavidade abdominal é "lavada" com uma solução concentrada de um medicamento quimioterápico, aquecido até 42-43 ° C.

O objetivo é destruir o máximo de células tumorais, que inevitavelmente permanecerão mesmo após a remoção cirúrgica mais completa dos focos e provocar uma recaída.

Explicaremos abaixo as propriedades que fazem do HIPEC uma técnica verdadeiramente única, mas primeiro determinaremos quais diagnósticos podem ajudar e por que às vezes acaba sendo a única maneira de prolongar a vida de uma pessoa nos estágios finais do câncer.
Quais tumores causam carcinomatose peritoneal e por que é tão perigoso

Muitos dos tipos comuns de câncer se espalham para a cavidade abdominal.

• câncer de ovário - em 60-70% dos casos leva a carcinomatose;
• câncer gástrico - carcinomatose em 40-50% dos casos;
• câncer de pâncreas - em 30-40% dos casos;
• câncer de cólon e retal (câncer colorretal) - em 10-15% dos casos;
• câncer de fígado
• câncer cervical;
• câncer do apêndice (apêndice);
• tumores primários raros do peritônio (mesotelioma e pseudomixoma).

Todas essas neoplasias malignas espalham células cancerígenas quando o tumor primário cresce fisicamente na cavidade abdominal ou junto com o fluxo de sangue e linfa - às vezes isso acontece durante operações cirúrgicas para tumores primários.


O desenvolvimento de carcinomatose no câncer colorretal: do reto à cavidade abdominal

Uma vez que as células cancerígenas entram na cavidade limitada pelo peritônio, é provável que dêem origem a tumores secundários, metástases. O tecido peritoneal é uma rica fonte de fatores de crescimento e um ambiente confortável para o seu desenvolvimento. As metástases microscópicas espalhadas pela superfície do peritônio afetam os órgãos internos.

As metástases interrompem o fluxo sanguíneo e o fluxo linfático, privam os órgãos internos da nutrição e do espaço, geralmente causam obstrução (por exemplo, intestinal ou espremem os ureteres). Além disso, provoca ascite - derrame e acúmulo de líquido na cavidade abdominal - o sintoma mais comum na carcinomatose.


Ascites - acúmulo de líquido na cavidade abdominal

Estagnação do sangue e linfa, intoxicação, compressão dos órgãos internos com metástases e / ou líquido acumulado com ascite são as razões pelas quais os pacientes com carcinomatose não vivem sem tratamento por um ano.

Outros métodos de tratamento nesses casos não funcionam.

Durante quase toda a história da oncologia, acreditava-se que a carcinomatose peritoneal e os tumores peritoneais não respondiam a nenhum dos tratamentos existentes.

A radioterapia não é utilizada no tratamento da carcinomatose, pois altas doses de radiação em um abdome tão extenso são perigosas para o paciente com complicações ainda mais graves.
O tratamento cirúrgico é ineficaz, pois as metástases na superfície do peritônio podem ser de tamanho microscópico ou localizadas em locais inacessíveis, e o médico não as vê durante a cirurgia. E para a rápida recidiva da carcinomatose, uma única célula cancerígena remanescente na cavidade peritoneal é suficiente.

A quimioterapia sistêmica quase não tem um efeito sensível nos tumores peritoneais - focos de tumor de até 3 mm de tamanho (a maioria deles com carcinomatose) praticamente não desenvolvem um sistema de seus próprios vasos sanguíneos - e, portanto, são pouco acessíveis à quimioterapia intravenosa sistêmica.

É impossível administrar quimioterapia em doses mais altas, a fim de aumentar a concentração de fármacos na região peritoneal. isso pode causar danos irreversíveis ao restante dos órgãos e tecidos que a quimioterapia saturada chega à corrente sanguínea.

Portanto, por muito tempo, acreditava-se que os pacientes com carcinomatose peritoneal são incuráveis. E ainda muitos médicos - a propósito, em diferentes países - têm a mesma opinião. Entre nossos pacientes, muitas vezes há "alta" do hospital, porque "a carcinomatose não tem nada a tratar". Quando eles chegam até nós e descobrem a possibilidade de tratamento com HIPEC, acontece que eles ouvem sobre essa técnica pela primeira vez.

Na segunda metade do século XX, os primeiros trabalhos apareceram revelando as possibilidades do uso de quimioterapia intraperitoneal. Nos últimos 20 anos, essa direção tem se desenvolvido ativamente, e o cirurgião-oncologista americano Paul Shugabaker a criou nos anos 80 do século 20 - ele foi o primeiro a criar uma combinação de cirurgia citorredutora com quimioterapia quente injetada diretamente na cavidade abdominal. E deu o resultado

HIPEC - o segredo da eficiência

5 parâmetros que determinam o desempenho HIPEC

No nome "quimioterapia intraperitoneal hipertermica" , ambos os adjetivos são importantes.

Hipertermia é um aumento de temperatura.

• A alta temperatura por si só pode causar danos e morte das células tumorais. Além disso, os torna mais vulneráveis ​​aos efeitos da quimioterapia: aumenta a permeabilidade das membranas celulares.
• Além disso, a sensibilidade aumenta seletivamente - as células tumorais começam a morrer a uma temperatura de 40 ° C e as células saudáveis ​​permanecem até 44 ° C. Sob condições de hipertermia, as características dos tecidos tumorais (outro suprimento sanguíneo, grau de oxigenação e características do reparo do DNA) tornam-se para eles não uma vantagem, mas um ponto fraco.
• Além disso, um aumento na temperatura geralmente causa uma resposta imune: um aumento no número de linfócitos - células da imunidade que podem destruir as células tumorais. No plasma sanguíneo, o nível de interleucinas, interferons, fatores de necrose tumoral, etc. aumenta. Todos eles têm sua própria atividade antitumoral e também são capazes de aumentar o efeito de alguns medicamentos quimioterápicos.
• Outra vantagem importante da hipertermia - contribui para uma penetração mais ativa da droga nos tecidos - a uma profundidade de 3 mm - é suficiente para cobrir a maioria das micrometástases que permanecem após a cirurgia.

Dentro do peritônio - a quimioterapia funciona melhor. Agentes quimioterapêuticos padrão são usados ​​para HIPEC, mas seu uso local na carcinomatose peritoneal é muito mais eficaz.

• Primeiro, a quimioterapia está em contato direto com os focos do tumor. A exposição direta local é mais forte do que através da corrente sanguínea durante a quimioterapia intravenosa.
• Em segundo lugar, através do peritônio, os medicamentos praticamente não “vazam” para a corrente sanguínea geral.

Isso permite usar a concentração HIPEC de agentes quimioterapêuticos de 20, 50 e às vezes 100 vezes mais do que a quimioterapia sistêmica - as células cancerígenas dentro da cavidade abdominal recebem doses letais, e todo o corpo praticamente não sofre efeitos colaterais.

Como está indo tudo

O procedimento HIPEC é, a rigor, a segunda metade de toda uma gama de atividades. Sem cirurgia citorredutora, o HIPEC pode ser realizado em um número limitado de casos, de acordo com indicações especiais. Normalmente, o procedimento é uma continuação da cirurgia, o que proporciona uma melhora significativa no prognóstico de sobrevida.

Juntamente com a remoção dos focos tumorais, toda a intervenção leva de 6 a 18 horas. O processo pode ser dividido em 4 etapas.

1) Auditoria da cavidade abdominal. É realizado para entender se o tratamento HIPEC é indicado para esse paciente, se trará um aumento na expectativa de vida e uma melhoria na sua qualidade. Durante a auditoria, o cirurgião examina cuidadosamente a cavidade abdominal e determina o índice de câncer peritoneal (ICP).

Para calcular, a cavidade abdominal e o intestino delgado são convencionalmente divididos em 13 regiões do quadrante, em cada uma delas o maior foco tumoral é avaliado em uma escala de 0 a 3:

• não foram encontrados focos - 0 pontos;
• lesões com tamanho inferior a 0,5 cm - 1 ponto;
• focos com tamanho inferior a 0,5-5 cm - 2 pontos;
• um foco de mais de 5 cm ou vários nós menores - 3 pontos.

Separação da cavidade abdominal para determinação da ICP

Os pontos são somados em todos os quadrantes - esse é o valor do PCI. Quanto mais pontos - pior o prognóstico. Se a ICP for maior que a crítica (levando em consideração o tipo de tumor e a condição do paciente), a operação e o procedimento HIPEC podem ser considerados inapropriados.

Uma auditoria intraoperatória é realizada - ou seja, imediatamente antes da operação principal. Em alguns casos, pode ser realizada como uma operação laparoscópica diagnóstica separada - menos traumática, através de pequenas perfurações na parede abdominal.

2) cirurgia citorredutora. Se, de acordo com os resultados da revisão, a ICP for avaliada como satisfatória, o cirurgião procederá à remoção de todos os nós de tumor visíveis e palpáveis ​​(aqueles que são sentidos pelo toque).

Remova seções individuais do peritônio, o órgão em que o tumor primário está localizado, órgãos internos vizinhos ou partes deles, se também forem afetados por metástases. Muitas vezes, essas são seções do intestino, baço e vesícula biliar.

No nosso "Medicina 24/7", os cirurgiões podem passar 6 e 9 horas à mesa nessa fase, porque entendem que a eficácia com que realizam seu trabalho depende de quão eficaz será o procedimento HIPEC. E isso significa quanto tempo o paciente viverá.

3) Quimioterapia intraperitoneal hipertermica. Na verdade, HIPEC. Cateteres e sensores de temperatura são inseridos na cavidade abdominal, conectados a um aparelho especial e a um recipiente com uma solução de um medicamento quimioterápico. Esse sistema de perfusão (sob a supervisão de médicos, é claro) mantém a temperatura e a pressão definidas do fluido circulante. A solução de quimioterapia circula na cavidade abdominal do paciente por 60 a 90 minutos.

Durante esse período, ele purificou mecanicamente todos os coágulos sanguíneos e linfa nos quais as células tumorais podiam ser fixadas. Uma droga quimioterapêutica quente tem um efeito profundo nos tecidos, onde as micro-metástases podem permanecer invisíveis para o cirurgião e destruir esses tumores nascentes antes que eles cresçam. Além disso, a quimioterapia penetra ativamente nos gânglios linfáticos, que são muitos na cavidade abdominal, o que impede a disseminação adicional de metástases por todo o corpo.

Após o procedimento, o medicamento é removido da cavidade abdominal, lavado com solução salina e os sensores e cateteres são removidos.


Esquema HIPEC

4) cirurgia reconstrutiva. Se partes do intestino são removidas, o cirurgião restaura a continuidade do intestino - forma uma anastomose, exibe a extremidade superior do cólon / pequeno / ceco na superfície do abdômen para descarregar as fezes.

Em média, o paciente passa 2-4 semanas na clínica. 2-3 semanas após a cirurgia, é realizado um exame de acompanhamento. Ele deve ser repetido após 3 meses e, gradualmente, a frequência das inspeções é reduzida para 1 vez por ano.

Neste vídeo, nossos colegas realizam um procedimento HIPEC em um paciente com câncer de ovário.


Como qualquer tratamento, o HIPEC tem riscos e contra-indicações.

O período pós-operatório é uma etapa separada, mas não é menos importante. Sempre entendemos o quão difícil para nossos pacientes (e muitos chegam até nós em uma condição extremamente grave) pode ser o período de recuperação após uma intervenção tão longa e bastante agressiva como a cirurgia citorredutora + HIPEC. Portanto, imediatamente após a operação, transferimos o paciente para a unidade de terapia intensiva, sob supervisão 24 horas.

As complicações podem ser as mesmas que após qualquer intervenção cirúrgica na cavidade abdominal; portanto, o paciente é monitorado de perto em caso de sinais de sangramento ou inflamação da ferida pós-operatória - e está pronto para ajudar a qualquer momento.

Os efeitos colaterais de um medicamento quimioterápico com quimioterapia hipertermática intraperitoneal são ainda menos pronunciados do que com administração intravenosa - apesar do fato de que a dosagem e, portanto, o efeito antitumoral, são dez vezes maiores com o HIPEC.

Infelizmente, com todo o desejo e habilidade de nossos cirurgiões, existem pacientes para os quais o efeito benéfico da intervenção não justifica as dificuldades da recuperação pós-operatória.

Para que a cirurgia citorredutora com o procedimento HIPEC subsequente seja eficaz, várias condições devem ser atendidas:

• O paciente deve ser capaz de se submeter a cirurgia e quimioterapia ao mesmo tempo. Os indicadores de idade ou saúde não devem impedir isso - por exemplo, não deve haver insuficiência renal ou hepática. Antes do procedimento, temos certeza de examinar exaustivamente o paciente.
• A disseminação de metástases deve ser limitada apenas à cavidade abdominal. Se houver metástases em outros órgãos que não puderem ser removidas, elas se espalharão ainda mais e reduzirão o efeito do HIPEC a nada.
• Metástases maiores que 2,5 mm não devem cobrir toda a superfície do peritônio - será impossível removê-las todas.

No entanto, as vantagens do HIPEC ainda são muito mais do que limitações

Conseguimos ajudar um grande número de pessoas. Um desses pacientes veio até nós após o tratamento em várias clínicas - incluindo em Israel e Cingapura. Além disso, por um longo tempo, os médicos não encontraram o tumor primário, as causas da carcinomatose progressiva. Aconteceu que em 2012 ela foi operada para apendicite, e eles não disseram a ela que havia um tumor raro no apêndice - pseudomixoma. Nos últimos 5 anos, a paciente realizou 13 operações - foram realizadas 2-4 vezes por ano! Mas nenhuma das instituições médicas ofereceu a ela HIPEC, embora no caso dela fosse a solução ideal. O paciente nem ouviu falar sobre essa técnica após tantos anos de tratamento.

Realizamos a cirurgia citorredutora e o procedimento HIPEC e, depois disso, ela vive sem progressão da doença há 10 meses.

Em alguns casos, o HIPEC leva a uma cura duradoura. Por exemplo, colegas dos Estados Unidos relataram uma mulher com mesotelioma peritoneal. Com a ajuda do HIPEC, ela superou a doença, vive sem câncer há 3 anos e conseguiu dar à luz um bebê.


Jessica Blackford-Cleeton, a quem o HIPEC permitiu sobreviver e se tornar mãe.

Problemas da metodologia HIPEC na Rússia

Infelizmente, o HIPEC ainda é usado em um número limitado de clínicas. Existem várias razões para isso, e são características de todos os novos métodos tecnológicos de tratamento.

• A técnica ainda é considerada inovadora, nem todos os médicos têm a experiência necessária. Além disso, o procedimento requer não 1 ou 2, mas toda uma equipe de médicos altamente qualificados - essa é uma operação longa, complexa e intensa.
• O equipamento é caro, nem todos os países e nem todas as clínicas podem gastar dinheiro com um sistema e suprimentos de perfusão.
• Os médicos são bastante conservadores. Alguém acredita que o procedimento requer um estudo mais detalhado. E alguns deles não gostam de participar da quimioterapia hipertermica, porque temem por sua própria saúde - a evaporação dos medicamentos quimioterápicos durante o HIPEC pode ser prejudicial para os médicos presentes. Embora, em geral, os vapores do circuito fechado sejam mínimos, as consequências negativas, mesmo que sejam, não são irreversíveis, o médico só precisa monitorar mais de perto as condições dos rins e do fígado.

No entanto, mais de 70 cirurgiões oncologistas líderes de 55 centros de oncologia em 14 países, incluindo os EUA (onde este procedimento nasceu), Canadá, França e Reino Unido, chegaram à conclusão de que o HIPEC pode aumentar significativamente a expectativa de vida em pacientes com carcinomatose. , especialmente com câncer colorretal.

Estudos clínicos de diferentes países mostraram resultados quando pacientes após tratamento de carcinomatose peritoneal com HIPEC viveram 7 anos com tumores apêndice, mais de 5 anos com mesotelioma peritoneal, 5 anos com câncer colorretal, 2 anos com câncer de ovário - enquanto no tratamento padrão, sua sobrevivência variou de 2 a 14 meses.

Por sua vez, ficamos convencidos da eficácia do HIPEC em nossa própria experiência clínica extensa. Esperamos que em alguns anos o HIPEC seja implementado nos padrões de tratamento para CHI e esteja disponível em todo o país. Enquanto isso, damos aos pacientes a oportunidade de não procurar essa ajuda no exterior, mas recebê-la em Moscou.