它是如何工作的，以及对话式心理疗法的工作原理

哈Ha！

我 过去的 文章主要讨论药理学，但这根本不是我的话题，我仍然是一名临床心理学家（最近），所以今天我们将讨论会话治疗的所有表现形式。



tl; dr ：在一篇冗长而乏味的文章中，考虑了心理治疗有效性的问题（ 是的，它在适用范围内当然是有效的 ），并反思如何达到这种效率（ 通过实施由于脑神经可塑性引起的形态和代谢变化 ） 。

最后，为视频格式爱好者（如果有的话）提供了一个额外的好处：录制有关本文主题的演示文稿：如果您懒惰地阅读，可以看到。

什么是心理治疗？

根据美国心理学会的定义，心理治疗

“这是一种故意的，知情的临床[心理]方法和人际关系的使用，旨在实现行为，思维，情绪反应以及其他个人特征的变化，以参与者认为合适的方向为准” [1]。

出于本文的目的，我们将不对心理治疗本身和心理咨询进行严格区分，后者定义为

“为一个人或一群人提供专业协助，帮助他们找到解决或解决某种心理性质的困难或问题状况的方法” [2，第3页]

尽管在俄罗斯传统中强调它们之间的差异被认为是一种很好的形式，但一些作者认识到这些做法的相似性，并将它们归类为“ 心理干预，或更确切地说是临床和心理干预 ” [2，p。3]。

总的来说，正如您可能已经猜到的那样，当一个词被使用时，我们将讨论专家与服务对象（医生和患者）之间的所有形式的互动：从经典的心理分析到现代的行为和认知行为方法。 或者，更简单地说，是关于“ 与心理学家/心理治疗师聊天 ”。

为什么有药时有必要

确实，我们生活在21世纪，每年都有越来越多的先进精神药物进入市场，旨在治疗的精神病药物比所有已知的精神疾病少[3]，因此心理/心理治疗影响的相关性受到许多人的质疑。

但是，有使用口语（非毒品）方法的原因。

首先 ，在某些情况下，它们与药物治疗一样有效：在抑郁症 [4,5]， 恐慌症 ， 社交 恐惧症 [5]甚至精神病 [6]的情况下。

其次 ，在某些情况下，它们比药物更有效：在强迫症[5]的治疗中，某些类型的抑郁症[8]。

第三 ，经常联合使用药物和心理治疗技术比单纯的药物治疗更为有效[6,7,45]。

第四 ，在某些情况下，它们产生的副作用更少，更易于耐受[6]。


图 2 。 在焦虑情况下， CBT和药物治疗导致扁桃体活性显着下降。 资料来源：[45]

当然，我不希望读者对心理治疗有灵丹妙药的错误印象： 在某些情况下，某些交谈式接触的方法不仅无济于事，而且有害 （例如，在与边缘性障碍患者合作时使用“非结构化”类型的心理治疗） 人格 ）[9]。 最终，治疗效果的措施由医生决定 。

细心的读者可能会注意到，在本节中，我们谈论的是心理治疗，而不是心理咨询。

的确，后者的研究要差得多-既鉴于研究方法不够完善（ 如何评估离婚辅导的成功-而不是挽救的婚姻数量？ ），而且因为“证据”原则的普及程度不高。

什么心理治疗有效

心理治疗有很多种[10]： 认知 ， 行为 ， 认知行为 ， 理性情绪行为 ， 叙事 ， 心理动力 ， 迷幻 ， 人际 交往 ， 格式塔疗法 ， 言语 治疗 ， 脱敏和通过眼球运动进行处理等。


图 3 。 从弗洛伊德协会[第一层次]到基于证据原理的现代治疗方法。

每所学校都声称自己是有效的。 在某些地区，有完善的证据基础。 此外，在大多数情况下，通过在此方法的框架内采用的构造对这种非常有效的方式进行了解释，而在此框架之外的任何地方均未引用。

因此，举例来说， 言语治疗师认为他们之所以能取得积极的成果，是因为他们帮助患者找到了生命的意义[11]， 认知方法的支持者-由于带有消极的自动思维[12]， 心理动力方向的代表-由于与移情有关，驱动和对象关系[13]， 迷幻方法的支持者-由于与围产期矩阵和凝聚的经验系统有关[14]，等等。

但是，这些解释中的大多数一旦脱离产生它们的理论的范围，就会失去所有的可信度。 例如，思想影响情绪的认知假设[12]在使用完全相反观点的心理动力学校的框架内根本不被接受。

与人们对家庭环境的普遍看法相反，已证明的临床疗效（ 在某种程度上符合循证医学的原则，这在心理疗法中通常是可能的 ）不仅具有认知行为疗法，而且还具有心理动力疗法[15,16,17]。 即 基于完全不同的公理集的不同疗法显示出可比的功效。

现代作者指出[10，p。7190]，所有心理治疗方法都具有确保有效性的共同基础：

“治疗师与服务对象之间的关系，其中不同的角色具有不同的期望和责任； 治疗师公正无条件地接受服务对象； 旨在实现共同目标的工会。”

但是，这些类别太“ 假设 ”和“ 心理 ”（因此形式化程度不高 ）而不能满足于它们来解释“治疗性对话”的有效性。

隔离和量化成功治疗的普遍基础的最有趣的尝试之一是德国作者的一项研究[18]，该研究发现成功治疗的预测因素是治疗师的面部表情和旁白中服务对象表达的情绪之间的差异。

换句话说，如果在第一个疗程中有一个悲伤的面孔的服务对象说出自己的痛苦（表达“ 负面情绪 ”），而治疗师则倾听并表现出兴趣和满足感（“ 积极情绪 ”），那么该治疗很可能会成功。 如果两个人都表达相同方向的情感（“积极” /“消极”），则否。

作者在规范测试程序，创建非常有限的情感词汇表以及仅选择与之完全对应的面部表情方面表现出色。 至于确定治疗是否成功（这也不是一件容易的事），使用了治疗师，患者和症状减轻的客观指标的评估。

他们的结论与心理治疗师自己给出的预测和解释有很大不同-他们说了什么：动机准备，服务对象的激进性格，同一个人的组织水平以及潜在的模式-但与情感有关他们用脸表达。

这些研究使我们对心理治疗师/心理学家所谈论的实现有用改变的所谓机制产生了怀疑，并促使我们找到一些更令人信服的方式来解释这些改变的存在。

治疗和大脑变化

一段时间以前，还没有办法客观地评估治疗对大脑的作用，因此心理治疗师对这种作用的存在和性质做出了最大胆（通常是错误的）的假设。

自然，这种情况不会无限期地持续下去，并且一旦研究人员有了可用的脑成像方法（ PET ， MRI ， fMRI ， SPECT ），就发表了研究，其目的是确定会话疗法对大脑生理基质的影响程度（或缺乏影响程度）。 。

识别这种影响将解决几个重要的问题-从证明对话疗法通常有效的证据，到理解对话疗法如何起作用，不同类型的疗法之间是否存在差异等。

下面是我试图对通过对话疗法在大脑中引起的变化的可视化进行系统化处理的数据。

它并不假装是通用的，但是当我创建它时，我试图包括或多或少的理智研究，并仔细检查作者的结论。


图 4 。 对话疗法对大脑的影响。 资料来源：[10，32，33，34]。 该表可在Google文档中找到 。

我们在此表中看到什么？ 首先引起您注意的事实是，大脑的相同区域（例如，尾状核或扁桃体）会受到完全不同类型的治疗的影响。

第二个原因是，在某些研究中，某些区域的活性增加（例如，在Ritchey研究中为扁桃体），而在其他研究中，使用相同的疗法，其活动性下降（在Goldapple研究中，包括扁桃体在内的边缘系统）。

第三是一些研究用灰色标记。 这些是那些引起我最大怀疑的设计。 但是，由于今天的此类研究并不多，因此我将其包括在这里。

结果如何？ 可见一些数据不一致。 这是由于以下事实造成的：首先，大脑是一个复杂而有争议的事物（我似乎已经谈论过这一点）；其次，这些研究没有相同的方法。

如果您不能直接比较不同的PT方法，此表的价值是什么？ 您可以确保对话疗法“ 在大脑中做某事 ”，而且您可以在此基础上尝试对这种对话疗法的工作方式做出谨慎的猜测。

但首先，让我们尝试找出这些更改中的一些模式。 为此，我们不会长时间凝视表，而是使用来自现成的荟萃分析的数据。

关于对话治疗效果的假设

在抑郁症中， CBT被认为可以增强前额叶皮层（特别是其背外侧部分）的皮质控制 ，从而抑制（抑制）皮层下结构的冲动[32，p。6]。

这是什么意思：“ 从无意识的深处 ” 产生的冲动（这只是一个美丽的隐喻）开始被与理性思考更相关的结构更好地控制。

如果我们回想一下CBT的工作原理，即它试图用“ 更为清醒和理性的情况评估来代替” 充满认知扭曲的自动思想 ”，那么我们可以从中找到一些逻辑。

旨在激活行为的疗法可能导致纹状体的激活和奖励系统的激活，包括背外侧前额叶和眶额皮质的区域[32，p。6]。

这意味着什么：同样，“ 更有意识的结构 ”的激活以及负责行为的结构（作为一组运动，即身体动作）的激活。

这是合乎逻辑的：我们激活了行为，激活了负责该行为的结构。 由于这种疗法本质上是行为主义，因此负责任的结构，包括 用于反思和鼓励/惩罚分析。

克服压抑的情绪和减弱无意识的内感是心理动力疗法的重要组成部分，大概与下扣带回皮下活动减少有关[32，p。6]。

在这里，所有事情都是完全有趣的，因为涉及到此次要的PPC，包括。 克服恐惧感（在这里可以得出影响深远的结论，即心理动力学可能是正确的，因此，由于心理“害怕”接受这种心理而使流离失所的罪恶感被取代，但这将导致我们进行推测）。

应当指出的是，这些假设并非从零开始，而是基于其他研究（在[32]中，相应页面上有链接）。

关于大脑的一点

在讨论对话疗法对大脑的影响的研究结果之前，您至少需要谈论一下它是如何工作的，并考虑与本文主题直接相关的一些成分，以便了解研究人员在大脑中积累了什么。

关于大脑可以说的主要事情是： 它很复杂 。 考虑的方式很多，以至于有一个准备不足的人到处走走-所有这些专栏 ， 部门 ， 皮质图 ， 功能块 ， Broadman领域等。


图 5 。 通过外行人的眼睛，精神病学和神经科学的进步。

在这里，我们不会尝试从所有可能的角度来考虑大脑的结构，而只是部分地描述与本文主题相关的那些部分。

应该注意的是，大脑是一个具有高度并行性的分布式系统[21，p。132]，因此说一个或另一部分执行特定的有限功能并不是完全错误的。 这就是为什么所有类似的短语（“ 扁桃体负责恐惧的反应 ”应被视为或多或少成功的类比/隐喻，仅此而已）。

但是，在某种程度上，它的组成部分是专门的，我们将尝试在我们感兴趣的背景下考虑这种专业化。


图 6 。 与本文主题相关的一些大脑组件[31，p。126]。

扁桃体

扁桃体，它也是“杏仁核”。 它位于颞叶 （颞中叶）[19，第232页]。 由于我们分别有两个半球和颞叶，因此也有两个，杏仁核被“分为两个”。 [19，第211页]。 顺便说一句，这不仅适用于扁桃体。


图 7 。 扁桃体及其某些联系。

杏仁核与前额叶和颞叶皮层以及梭状回结合在一起，在社交和情感认知中发挥着重要作用[10，p。240]，被认为是处理情感信息的主要中心[19，p。482]。

同样重要的是，杏仁核与海马相连[19，p。216]， 海马参与信息的存储（从短期到长期整合记忆），处理并从记忆中提取信息[19，p。78]。

扁桃体是所谓的 边缘系统 结果表明， 边缘系统和伏隔核的结构参与了“最终报酬计算”，为经历的情感经历赋予了愉悦或不高兴的特征，而警告/激励系统利用网状结构 ，丘脑，杏仁核和皮质来赋予这种经历以个人意义和意义[ 10，第7186页]。

研究表明杏仁核对情绪刺激作出反应[19，第297页]，并介导恐惧的条件反射反应[19，第538页]。
杏仁核和内侧前额叶皮层（mPFC）之间的动态相互作用被概念化为一个系统，该系统使我们能够自动响应生物学上重要的刺激，并在情况需要时调节这些反应[20，第113页]。

扁桃体有两个“输入”，通过它们接收感觉信息。 首先，数据来自感觉器官到丘脑 ，然后沿着两条独立的路径之一进行：直接到达扁桃体，或者首先穿过额叶前皮层 ，然后通过前扣带回皮质到达扁桃体[22， p。19 ]：


图 8 。 两种扁桃体激活模式。

第一种方法是“ 快速而肮脏的 ”-扁桃体接收到外界环境中正在发生某种锡的信息，并且没有详细说明它是哪种刺激物：它开始起作用而不会浪费时间试图弄清楚它。在某种情况下。

第二种方法较慢，但是需要对传入信息进行一些分析。 数据在前额叶皮层中进行处理，将来自感觉器官的感觉信息与从海马获得的给定刺激相关的信息进行整合，将其与长期记忆中存储的经验进行比较，分析先前的类似情况并确定危险的真实程度。 , « ».

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现在，我们将简要地探讨一下大脑中考虑的（和其他一些）组成部分与健康人的精神疾病和精神问题之间的确切关系。 在这里，我们将不考虑精神疾病的全部类别（这是另一篇大型文章的主题），而是简要介绍其中最著名的。

抑郁症

在抑郁症中，背外侧前额叶皮层的活动减少，这有助于孤独感，社会孤立和建立低效标准[10，p。7185]。

抑郁症与杏仁和前扣带回之间相互作用的减少有关[32，p。6]

使用成像方法的研究表明，舌下前扣带皮层在抑郁症中过度活跃，某些治疗方法（例如抗抑郁药， 电惊厥疗法和经颅磁刺激）导致该区域活动减少[10，第182页]。

一些证据表明，抑郁症会减少海马的体积[50]。

精神分裂症

大脑区域和精神分裂症之间尚未建立明确的明确联系，但是，目前，这种病理与海马， 内嗅皮层 ，多式联结皮层，边缘系统，杏仁核，扣带状皮层，丘脑和颞叶内侧叶的改变有关 [10 ，第239页]。

强迫症

目前，有两种主要的方法来解释强迫症的病理生理学：通过皮质-丘脑-皮质途径以及通过边缘系统和皮质的连接[30]。

Insel引用数据[36]基于使用可视化进行的研究分析，据此，OCD的症状通过病理学解释了大脑的三个区域：眶额叶皮层，扣带状皮层和（在较小程度上）尾状核：尾状核头部的过度活动会抑制（抑制） ）在白球的纤维中传播，通常会抑制丘脑的活动。

结果，丘脑增加了眶额皮质的活动，该活动通过尾状核头部的皮质闭合，形成正反馈回路。

早期适应不良的计划

与上述疾病分类相反，仅早期适应不良的疗法并不是精神疾病：没有这样的诊断。

但是，将它们包括在本文中是有道理的，因为它们在健康人群中非常普遍并且会严重干扰它们。

什么是早期的适应不良方案 （以下简称为“ 方案 ”）？ 计划-这是一种心理结构，包括记忆，思想，情感和身体感觉。 它们不仅进入，而且巧妙地相互联系和相互依存[48，p。41]。

该计划是在个人生命的早期（通常在儿童时期，但可能在以后）中某个地方形成的，它是对与该人具有重要意义的人发生的一些事件或关系现象的反应（即“ 打爸爸，妈妈不喜欢 ”）。

杏仁核包含有关创伤/负面情绪体验的无意识信息。

当一个人遇到类似事件的刺激导致形成一种模式时，扁桃体就会启动无意识的过程，从而激活这些情绪和身体感觉。 这比人们有时间意识到某件事的速度快。

当电路被激活时，一个人就会被一波波的情绪和身体感觉所覆盖。 他并不总是知道经验丰富的经验与最初的创伤之间的联系。

公认的创伤记忆存储在海马区[48，p。41]和皮质的较高区域。 实际上，创伤经历的情感和认知方面存储在大脑的不同部位。

该方案的一个例子：一个男孩在童年时代爬进父亲的工具箱，父亲狠狠殴打了他。 多年过去了，男孩长大了，并向客户介绍了一个特定的项目。 他的一切都很好-他应付焦虑，他作了充分的准备，但是随后有一位听众问他一个问题...

然后激活扁桃体（例如，从音调或某些特征性单词开始），开始该方案。 这个问题使演讲者感到不安，他开始担心，忘记细节，感觉自己不称职，出汗，发抖等。

使用这些方案通常要承担的任务是加强对杏仁核的前额叶皮层的控制。

研究成果

现在，我们至少对会话疗法如何影响大脑以及该大脑的工作方式有了一定的了解，是时候讨论旨在评估心理疗法对大脑形态和生化特征影响的研究结果了。

一项荟萃分析[32]显示，治疗对延髓前扣带回皮层和中央前沟的影响（活动增加）之间存在显着相关性，这与最初的假设基本一致。

腹侧前额叶皮层与负责情绪处理的大脑区域（尤其是杏仁核）具有广泛的联系。 此外，她还参与决策过程和薪酬体系。

在健康的人中，情绪的调节与扁桃体和背皮质以及前扣带回皮质的某些区域抑制扁桃体的活动有关。 即 在某种程度上，针对刺激的“来自深处的恐惧”被拦截，分析和“消除”。

消极思想的干扰 （抑郁的特征）可以通过扣带状皮层和扁桃体之间的交流水平下降来解释。 在“ 我是一个失败者 ”，“ 一切都会不好 ”等话题上，看起来好像不断的萨摩耶教养。

心理治疗导致鼻扣带回皮层活动的增加可能反映了情绪调节的改善，可能是认知评估机制的可能基础。

认知重估实际上是CBT的基石之一。 它包括自动捕获和分析新出现的消极思想，然后将其替换为更适当的消极思想（不包含认知失真）。

经过一个CBT疗程后，前扣带回皮质的活性增加了，但是经过长期的心理动力疗法后，该活性降低了[32，第18页]。

但是，作者对此主题未作任何解释，我们也不会提出任何建议。 也许这里的重点是，在某些研究中考虑了整个树皮，而在另一些研究中则考虑了树皮的次属部分（其活动减少与内感的减少和压抑情绪的压制有关）。

长期的言语治疗会导致左中前回活动减少，这通常与运动功能有关，但可能参与认知功能的过程。

一项系统的研究表明，由于使用CBT和心理动力疗法，扁桃体的活性减弱了[32，p。19]。 而且由于杏仁核是“恐惧的中心”（再次，是非常非常具有象征意义的类比），因此其活性下降应导致抑郁和焦虑症状的严重程度降低。

在另一项系统性荟萃研究中[37]，作者得出结论，海马，扁桃体，下额回， 钩以及活动参与控制情绪的区域（背外侧前额叶皮层和扣带前皮层）的异常是预测因素焦虑症的成功心理治疗。

或者，如果您做一点梦，那么可以说，只要成功治疗焦虑症，这些领域就会发生变化。

对抑郁症心理治疗效果的研究表明[41]，会话治疗可以使边缘系统与皮质之间的连接正常化，尤其是在前扣带回皮质中。 在同一项研究中，提出了使用胰岛活动作为生物标志物的方法，这将有助于医生确定哪种疗法最适合这种特殊情况-心理疗法或药物疗法。

在一项关于脱敏和眼动处理的治疗的元研究[42]中（不是完全的对话治疗，其本质是记住创伤性记忆，并让眼睛来回移动，无论听起来多么有趣），两者之间的相互作用方式发生了变化半球。

它还提供了表明海马体积增加，前扣带回皮质活动和左额叶增加的数据。 这些和其他数据表明，这种疗法导致过度活跃的边缘系统对前额叶皮层的控制增加。

在对长期心理动力心理治疗效果的研究中，显示杏仁核/海马，亚皮层和内侧前额叶皮层的活性由于这种治疗方法而降低[44]。 这些变化与抑郁症状的减轻有关。

心理治疗如何影响大脑

好吧，令人信服的研究表明，大脑在言语治疗的影响下发生了变化。 但是他到底是怎么做到的呢？

答案在于其神经可塑性。 更确切地说，并非如此：没有直接的证据表明心理治疗会增加大脑的神经可塑性，但共同的想法是，这种神经可塑性在某种程度上参与了心理治疗的过程[49]。

应用于神经系统时，神经可塑性是神经元和调节分子在内源性和外源性影响的影响下具有适应性的能力[46，p。79]。

在不同水平观察到神经可塑性[47]-在整个大脑的水平，在其单个组件的水平，在神经元的水平甚至在亚细胞水平。

神经可塑性的基本组成部分是突触连接（即神经元之间的连接）的可塑性，其不断消失并重新出现，而这些相反过程的平衡主要取决于神经元的活动[47]。

突触可塑性对活动的依赖性是神经可塑性概念以及学习和记忆理论的中心点之一，其基础是经验引起的突触结构和功能变化。

通过信号级联反应触发基因表达变化，从而实现长期可塑性 ，而信号级联反应继而在神经活动变化时受到各种信号分子的调节。

关于神经可塑性的分子机制的详细讨论显然不在本文的讨论范围之内，因此我们将集中在这样一个事实上：大脑在外部影响的影响下发生改变的能力得到了证明。 正是这样，我们才能实现上面讨论的所有那些更改。

心理治疗的其他影响

在这里，我们将讨论有关疗法如何影响大脑的其他一些假设：

1. 心理治疗也许会影响神经递质的水平 ，尤其是血清素的水平 。 一项综述[49]显示，患有双相情感障碍和抑郁症且治疗前额叶前皮质和丘脑的血清素水平较低（与对照组相比）的患者，经过一年的心理动力学治疗后，这些区域的血清素水平升高。 的确，根据此结论得出的研究远非理想的设计（选择少，回放失败）。

2.也许该疗法会影响甲状腺轴 。 相同的评论[49]提供了一项研究的链接，该研究表明，对CBT成功应答的抑郁症患者的T4（甲状腺激素）降低，而对治疗无效的患者对此产生了抑制作用。增加。

3.也许心理治疗会刺激与脑神经可塑性相关的过程 。 如上所述，尚无明确证据表明心理疗法可导致脑神经可塑性增强，但有证据表明，从动物身上可得到训练的结果。

据信[49]在心理治疗中， 训练是通过研究进行的 ，这导致了连接内嗅皮质和海马齿状回的穿孔途径的神经元的突触电位增加。

在动物模型中也证明了同样的增加：与两个对照组相比，接受空间定向技能训练的大鼠的树突棘密度更高。

由于树突的长度及其分支结构保持不变，因此得出了有关新突触形成的结论。

当然，将数据从动物模型直接传递给人类，甚至考虑到不同的活动（在一种情况下是直接学习，在另一种情况下是心理治疗），也不是完全正确的，但是一些作者[49]认为可以将这些数据用作论点。心理疗法从物理角度改变大脑这一假设的好处。

实际发现

对话疗法可导致大脑发生重大变化。 自然地，不仅她-各种心理锻炼，冥想和生活经历通常还利用神经可塑性来形成相应的联系。

然而，研究表明，采用对话疗法，与没有疗法相比，这些改变达到了更高的水平。

关于神经可塑性是否可以用于自我治疗的问题，我将毫无疑问地回答：这篇文章太长了。

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