1987年8月16日晚上，西北航空255号航班从底特律机场出发。 一分钟后他坠毁，事故中有156人死亡。 飞行员看似明显的错误导致了涉及NASA的研究，飞机设计和飞行程序的变更。 这个故事还涉及到质量管理，项目管理以及负罪感和惩罚问题，不仅涉及受伤的联盟号MS-10的收集者，还涉及在您的工作中犯错的人。
航空事故档案局事故现场的照片巨灾
1987年8月16日晚上，底特律的天气不好。 一场雷暴即将来临，西北航空255号航班的机组人员急于继续飞行-底特律是该航线上五个机场中的第三个，延误时间已达半小时。 根据平均律，风向发生了变化，管制员将飞机重定向到另一个车道。 它是整个机场中最短的飞机，因此副驾驶员必须重新计算飞机的质量及其在起飞过程中的里程，以确保可以从飞机上起飞。 麻烦并不会一个人解决-晚上，在雨中，机组人员迷失在滑行道上，当飞机终于降落到跑道时，时间表的滞后已经是45分钟。
起飞发生在20:44，立即发现出了点问题，这完全是错的-警告说在驾驶舱中有失速的危险，飞机不希望升空并左右倾斜。 几秒钟后，他撞到停车场的一根灯杆，失去了机翼的一部分，本来就无法控制，跌落到高速公路上，沿着它滑到了立交桥，坠毁了，它完全坍塌了。 坠机事故中，两名飞行员，四名乘务员，149名乘客和一辆被压碎的汽车中的两人丧生。 地面上又有五人受伤。 唯一的幸存者是四岁的塞西莉亚·钦（Cecilia Chin），她在一场灾难中失去了父亲，母亲和哥哥。
飞行模式， 来源调查中
大量证据和“黑匣子”的数据显示出了令人惊讶的事情-经验丰富的专业工作人员犯了一个完全“幼稚”的错误-忘记释放襟翼！
MD-80家庭起飞类似于Wikimedia Commons坠毁的照片
放大照片，机翼机械化清晰可见一个小型的教育计划。 板条和襟翼是特殊的表面，可在机翼的前部和后部偏转和/或延伸，从而在低速时产生更大的升力。 用于起降。
调查显示，不仅要忘记襟翼，还需要在出租车上执行几个点的完整飞行图（清单）。 在起飞过程中，机组人员甚至暗示他们错过了一些东西-机载计算机未处于飞行模式，并且牵引力控制未打开。 但是一个人，尤其是在压力和仓促的情况下，无法注意到或忘记任何东西-机组人员忽略了提示，也没有中断起飞。
相反，没有其他问题。 万一机组忘记为起飞准备飞机，万一创建了一个特殊系统，该系统应发出信号，表明襟翼和板条不在起飞位置。 但是由于某种原因，她沉默了。 此外，关于失速危险的信号必须来自两个扬声器以确保可靠性，而只能来自一个扬声器。 一项官方调查发现，由于某种未知原因，打开了位于左侧座椅后面的P-40开关-该开关同时为有关牢不可破的配置的警告和失速警告系统的扬声器之一供电。 带有此开关的面板在碰撞中严重损坏，因此无法确定开关是否断开或手动关闭。 但是一个故事是一个非常重要的间接证据。
MD-80驾驶室左侧的开关面板， 信号源作为调查的一部分，美国国家运输安全委员会（NTSB）的调查人员约翰·克拉克（John Clark）让一架坠毁的MD-80的同类型飞行员显示各种警告。 飞行员还再现了有关两个扬声器失速的正确警告，以及未释放襟翼的指示。 为了演示在命运飞行期间发出的单声道信号，必须断开其中一个通道。 飞行员说：
“当然，我从来没有这样做过，但是有人说他们专门关闭了未释放襟翼的警告，因为它经常错误地作用于出租车上，并且很烦人。”之后，我不看就伸手去拿开关。在他身后的P-40并以明显熟悉的动作将其关闭。 而且P-40周围的开关面板上还有更多的污垢，好像它一直在打开和关闭...
因此，看似显而易见的结论“飞行员错误”实际上掩盖了两个大问题：
- 控制卡出了些问题，因为它们被忘记执行。
- 如果我们消除了未释放襟翼的警告系统的误报，那么飞行员很容易将其关闭。
我会再次特别重复-经验丰富的专业人士也会犯错。 试图通过镇压措施纠正这种情况将使调查而不是调查起因。255航班的机组人员不是不负责任的，当然也不想死并使无辜的人丧葬。 该船的指挥官在这家航空公司工作了31年，副驾驶飞行了数千小时，据同事们说，他们俩都是很好的飞行员，但这完全没有帮助。
las，他们无法迅速找到解决方案-明年，出于同样的原因（他们忘记释放襟翼），另一架机型的飞机波音727在达拉斯坠毁。 在机上的108个人中，有14人死亡，但是，机组人员的错误更多-飞行员明显违反了“无菌”驾驶舱的规定，并与起飞前进来的空姐进行了交谈。 但是，在录音机的录音中，副驾驶说，襟翼以直角释放，尽管事实并非如此。
控制卡的问题已由NASA处理。 结果，出现了改进的建议，从清单的长度开始，以打印清单的字体结束。 此外，计算机在80年代后期被积极地引入航空领域，检查员开始制造电子产品-计算机不仅让您分心，还记得您在哪里停了下来，还检查您是否做了标记为已完成的工作。 但是，可惜的是，还有一些事情有待改进-今年2月的An-148灾难之所以发生，是因为飞行员推迟了检查清单中的一个，却忘记了稍后执行该清单（为了公平起见，应该指出飞机的设计者也失败了-该物品不能事先在轻松的气氛中完成）。
不仅在MD-80上而且在其他机器上都消除了误报-它们改变了整个系统的要求，从而使飞行变得更加安全。
IT在哪里？
我认为255航班的历史得出的结论是，我们可以在家中应用IT。
- 组织应该持开放态度以进行更改-如果某人发现某件事有问题，最好是他们有机会谈论并听到，而不是受到惩罚。
- 当分析发生的事情时，fakap应该努力寻找真正的原因，而不是寻求认罪。 纠正问题比惩罚更重要。
实现这些原则的一种方法称为无怪异的尸检。 在我工作的公司中使用的选项称为解决方案，SWOB。 让我简要地引用他的原则：
目标：- 该事件由与之相关的员工进行调查，其唯一目的是确定可以改善和/或从他们的错误中学习（无所事事的人没有错）。
- 记录其他团队的结论，以便他们可以学习新事物和/或提出想法。
重要说明：- 改善流程是每个人的事。
- 每个人都会被听到。
- 当局对新的开放。
承诺：- 不要害怕深入挖掘甚至是令人不快的理由。 不会因参与SWOB或在SWOB上发现的任何内容而受到惩罚。
- 只能互相尊重。
组织重点：- 选择一个独立的主持人来记笔记并主持讨论。 主持人选择一个受人尊敬的人，因此感到荣幸。 但是领导不能被选为促进者。
- 最好在fakap结束后进行SWOB操作，以使其冷静下来，但也不要太晚，以使人们不会忘记发生了什么。 问题发生后一周的理想选择。
- 文档格式：首先是事件的描述，然后是改进流程的想法。
结论
如果飞行员可以向设计者传达未释放襟翼的警告系统的严重警报很严重，那么255号航班就不会有灾难。 尚未收到有关MS-10 Union确切
如何弯曲传感器的消息 ，但是在引入SWOB类似物的情况下，很可能出现以下情况：
- 采摘者不小心弯曲了传感器，但是知道他们不会因投降而受到惩罚，他们报告说传感器被更换了，没有发生事故。
- 采摘者不了解某些操作，知道他们不会受到惩罚，因此报告说，他们得到了教导，没有发生意外。
- 藏家发现工作不便，知道他们不会受到惩罚，谈论了这一点，过程发生了变化，没有发生意外。
没有灵丹妙药，但是SWOB的想法可以为您提供帮助。 祝您好运！