自从加那利群岛发生恐怖恐怖袭击以来已有42年,恐怖袭击已导致近600人死亡。 不,轰炸本身是由加那利群岛独立运动的武装分子发起的(该
组织今天不存在;该组织的作者强烈反对任何形式的恐怖主义 ),只有8人受伤。 但是,随后发生的一系列事件,包括技术故障,不可抗拒的外部因素,人员管理的缺陷,在压力条件下的人类心理以及仅是严重违反规则的情况,已演变成令人难以置信的悲剧巧合,应予以最仔细的分析。

因此,在1977年3月27日的一个晴天,
由于花摊爆炸和另一枚炸弹的威胁 ,位于拉斯帕尔马斯市的同名岛上的一个重要的当地旅游枢纽大加那利机场被关闭。 一条令人震惊的消息没有意识到飞往大西洋这个天堂的飞机,对于一些人来说别无选择。 七十年代是波音747跨大西洋和其他长途运输的鼎盛时期。1970年投入生产,这架飞机是37年来世界上最宽敞的飞机,在那些年里,它甚至被视为技术进步的绝佳典范。 但是为世界上这种大型汽车设计的基础设施仍然很少。 随着大加那利岛的关闭,群岛上只有一个合适的机场可容纳此类怪物-附近的特内里费岛上的Los Rodeos。
其中没有选择的一架飞机是荷兰荷航(KLM)4805航班的波音747。 现年50岁的机组指挥官雅各布·范·赞登(Jacob van Zanten)是一位杰出的飞行员-在荷航工作了26年,服务了将近12,000小时,其中波音747飞机服役了1,500多小时。他的照片印制了小册子,从字面上就是航空公司的面孔。 在过去的六个月中,他担任公司的飞行教练,并担任过经验丰富的飞行员。 实际上,他已经在高层管理人员的位置上站了脚,但是今天,这个人正坐在阿姆斯特丹-拉斯帕尔马斯普通航班的舵机上。 在他旁边的是副驾驶,现年42岁的Klaas Meurs和48岁的飞行工程师William Schroeder。 在管制员的指示下,他们转向特内里费岛,在洛斯·罗迪欧斯机场的大楼中降落并放下乘客。
范赞滕船长这不想再做一架波音747-航班1736(洛杉矶-纽约-拉斯帕尔马斯)的泛美公司。 56岁的指挥官Victor Grabbs,副驾驶员,39岁的Robert Bragg和飞行工程师46岁的George Warns驾驶Clipper Victor飞机。 这是一台标志性的机器,完成了第747架次的首次商业飞行:1970年1月22日,纽约至伦敦的飞行。 除此之外,长时间处于空中并进行了中间降落的机组人员根本不想再进行一次强制降落。 油箱中的燃料足以在拉斯帕尔马斯上空盘旋,直到检查大加那利岛机场的爆炸装置并再次打开。
但是
调度员指示他们离开备用机场 ,释放空域。 自然,唯一的选择不可能是最优的,几架宽体飞机已经降落在洛斯罗迪奥斯,这给地面造成了困难。 在14:15航班1736降落。 机场很小-一条跑道和一条平行滑行道。 事实证明,所有飞机都被飞机的实际交通堵塞所阻塞-4805航班的波音747最接近12号跑道的入口,其后是波音737,波音727和DC-8; 1736航班是最后一班。 他别无选择,只能耐心等待他为他扫清道路。
两名航空公司员工趁机搭便车,登机飞往附近的岛屿。

飞机异常地流向一个小型机场,该飞机场在周日只有两名调度员提供服务,这在地面上造成了紧张的气氛。 乘务人员期待着拉斯帕尔马斯机场的开业,立即起飞,并且仅飞行了100公里,最终将乘客送至目的地。 而这很快就发生了-1736年降落航班仅15分钟后,在14:30拉斯帕尔马斯机场宣布开放。 飞机逐渐开始向跑道起飞并起飞。 如前所述,1736航班的波音747是最后一班。 从一开始,就有一个延迟。 一个小时前着陆了4805号航班的范·赞登机长,现在正急切地等待所有乘客到机场,然后乘公共汽车返回。 他有一个匆忙的重要原因-他确实想迅速将乘客送往拉斯帕尔马斯,但现在完全不是出于无私的考虑。
长期以来,工会与航空公司进行了战斗,以分配工时并改善工作条件。 作为回应,荷航的政策变得严厉。 如果工作人员不想回收-那么,他将不再被允许回收。 如果您不适合标准轮班时间,就离开董事会,这样您就不敢对困难的工作环境和加班时间大加呼吁。 但是随后,航班会自动延误,直到有新的机组人员升空。 当然,允许乘客着陆并在旅馆住宿,这是航空公司的费用。 在这两者之间会立即得出结论:肯定会跟随航空公司,因为航空公司遭受了如此严重的罚款?
现在,当范·赞丹机长要求延长该航空公司办公室的工作时间时,严格的答复从那儿来了:他应该在19:00之前飞往阿姆斯特丹。 从加那利群岛的任何地方,以及以任何方式寻找乘客的方式-这些问题都没有使管理人员担心,航班必须在标准时间内完成。 自然,范·赞登机长无法顺应所发生的事情-延误威胁要更换机组人员并转移一天的航班,他不能允许这种愚蠢的情况影响他的声望和职业。
最终,所有乘客都被发现,一个导游女孩决定不返回,但最终下楼去见她的男朋友。 但是,马上又传来另一个坏消息:大加那利岛机场再次关闭以降落,因为那里也有交通拥堵。 管制员没有允许特内里费岛的机场飞往拉斯帕尔马斯市。 及时飞往阿姆斯特丹的机会逐渐消失。 然后范·赞丹
要求在飞机等待
时为飞机
加油 ,以免日后在大加那利岛机场浪费时间。
荷航波音747之后的泛美波音747看着荷航周围的油轮,机长格拉布斯1736感到非常恼火。 所有其他飞机都已经离开滑行道。 只有被燃料卡车包围的大型第747银公司KLM仍然挡住了他们的路,飞行员甚至故意地确保了这一点,他们踏上了实地并评估了尺寸,缺少了十几米才能安全分散。 美国机组人员已经在驾驶舱中呆了十多个小时,毫无意义的等待飞机完全准备出发的做法并没有增加他们的热情。 他们长期以来不得不离开特内里费岛,原则上他们甚至无法登上特内里费岛。
同时,一个傍晚开始了,它的不愉快特征开始出现在洛斯罗迪欧斯机场-潮湿的微风和轻微的凉爽
带来了雾气 。 它不是散布在地面上的薄雾:事实上,低海云开始向特内里费岛蔓延,从水里伸出来,在厚厚的棍棒中倒入机场所在的山谷。
乌云笼罩着洛杉矶罗迪欧斯机场的跑道-现代摄影,摄影师曼努埃尔·路易斯·拉莫斯·加西亚16:45,4805班机的波音终于完成了半小时的加油,并开始机动。 考虑到滑行道被飞机占用,调度员命令KLM 4805航班驶向12号跑道,将其全部驱动并在最后转180度。 三分钟后,1736航班启动了发动机,并被指示遵循跑道直到第三个出口,然后关闭并沿着滑行道沿跑道继续行驶。 在有着强烈西班牙口音的调度员的指导下,两架飞机都陷入了包围跑道的雾中。 跑道上的轴向照明灯不起作用,飞机缓慢地相继行驶,逐渐看不见控制塔,滑行道和彼此。 然而,荷航的飞行速度更快-范·赞丹上尉很紧张,很着急。 经理回答了他打开跑道照明灯的要求,他不确定这样做是否可行,但他会指出。

在滑行期间,1736航班完全迷失了方向。 调度员指示转向第三个出口,但是与第一个出口和第四个出口不同,它没有通过(与跑道成45度),而是急转135度转弯。 原则上,这样的操作没有什么不可能-毕竟4805号航班将在最后转180度。 但是迷雾,带子上没有灯光,为什么需要乘坐之字形的困惑以及怀疑由于正确理解的口音,调度员在1736航班的驾驶舱内发展成为令人震惊的不确定性。
通过具体询问大会编号,董事会1736得到了一个相当明确的答案-“第三。 一,二,三-第三。” 但是对飞机场不熟悉的飞行员仍然对此表示怀疑。 第三,从下一轮开始? 还是这是他们第一次从滑行到跑道的大会? 而与搭档一起坐在塔上的调度员通常在浓雾中使
两架飞机失去视线 。 机场也
没有监视雷达来跟踪飞机在地面上的移动。
下午5:02,当1736航班以大约5 km / h的行人速度沿着车道爬行时,调度员在广播中问:“荷航4805,您经过了多少出口?”,范·赞丹上尉回答说:“我认为第四届国会刚刚通过。” 可见度变得越来越差,荷航的工作人员威胁说它会降到极限以下。 然后,洛斯罗迪奥斯(Los Rodeos)机场将停止给予起飞许可,直到19:00为止,都不会谈论飞往阿姆斯特丹的任何航班。
调度员在广播中说:“航班1736,当您清理车道时要向后报告。” 仍在寻找第3号国会议员的副驾驶Bragg简短回答:“ 1736”。
与此同时,范·赞丹(Van Zanten)到达跑道边缘,开始将飞机转180度。 调度员说:“荷航4805,准备起飞时报告。”范赞丹专心执行演习,也很快回答,但没有遵循以下规则:“行。”

同时,PanAm 1736机组人员没有报告说他们找到了第三次代表大会-实际上,
它已经被抛在后面了 。 大约在同一时间,Van Zanten再次询问跑道中心线灯是否可用,调度员收到否定的答复。 为此,荷兰飞机的机长只抱怨:“那我为什么不感到惊讶呢?”
下午5:05,KLM 4805航班完全部署在跑道末端。
现在,两架巨大的飞机面对面地转向,被数百米无法穿透的雾气隔开。

范·赞登机长将发动机杠杆转至怠速,副驾驶员梅尔斯对此表示关注:“等等! 我们尚未获得塔楼飞行的许可。” 范赞滕不耐烦地说:“我知道。 来吧,问!”
ATC许可或许可在航线上起飞,是指起飞后以及将飞机移交给另一名管制员之时,飞机航向控制员的批准,但这不是起飞许可。 后者必须单独获得。
米尔斯要求调度员。 他回答:“荷航4805,起飞后,到达90级。右转到标题040。经过拉斯帕尔马斯灯塔后,与调度员取得联系...”
米尔斯(Meurs)逐字逐句地重复了指令,最后并没有很清楚地补充道:
“我们,呃……将要起飞 。
”荷航乘务员的耳机听到了
“ OK ...”调度员的声音和四秒钟的爆裂声。
航空无线电通信的安排方式是,当调到调度员的频率时,任何董事会都可以听到给定频率的所有谈话,但是只能握住舌头才能讲话,并且只有当其他人都没有以该频率讲话时才可以讲话。 这称为半双工通信-无线电仅在接收或发送时起作用。 您只有在听完别人的信息后才能说出自己的意思。 这是为了确保调度员分别呼叫和收听每架飞机。
当4805 KLM航班的第二位飞行员宣布他们的董事会即将起飞时,调度员说:“好。”然后在第二分钟,为了纠正问题,他再次按了舌头,说道:“准备起飞,我会打电话给您。” 就在那一刻,1736年航班PanAm Bragg的第二位飞行员听说荷航即将起飞并按下他的舌头,大喊:“不! 嗯...我们仍在前进,1736年!”
在
17:06:20.08按下了第一个按钮。
第二-在
17:06:20.30 。
任何消息都足以让范·赞滕机长理解:要么尚未收到起飞许可,要么跑道上的第747飞机就在前面。 但是
接收器混合了同时
输入的两个传入信号 ,并且它们在4805航班的耳机中都变成了本地振荡器噪声。
40
根据简短的“确定”调度员的说法,范·赞登上尉
决定满足无线电交换的手续 ,从而充分发挥了发动机的力量。 荷航4805航班开始解散。
25
但是,调度员清楚地听到了PanAm的消息。 他回应了布拉格的担心请求:“我理解你,1736年,当你清除试纸条时向我报告。” 布拉格回答:“好的,我们发布时会报告。” 当时的1736航班机组人员刚刚到达第四次代表大会。 他们都不知道荷航波音已经开始超频了。 但是PanAm Grabbs船长似乎正在预料到不好的事情,在第四届国会上滑行时说:“让我们滚蛋!”
15
同时,荷航4805飞行工程师听完与调度员的PanAm交流后惊呼:“他还在吗?” “什么?” 范赞腾回答,几乎没有在雾中沿跑道轴线保持飞机。 “这个PanAm-他已经离开乐队了吗?” -重复飞行工程师的动作,范·赞滕(Snap Zanten)咬紧牙关:“是!”
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格鲁布斯上尉在雾中看到右边右边的波音荷航的灯光,并大声说道:“该死,这个ch子正在向我们袭来!” 副驾驶布拉格大喊:“走吧!” 我们要走了! 我们走吧!”,飞行员给予了全部引擎动力,将飞机从跑道带向左移。
5
范·赞丹上尉已经开始将汽车抬高到空中,他透过雾气中的缝隙看到了一架PanAm飞机,拼命地撕毁了自己的头盔。 但是这架沉重的飞机并没有立即从地面起飞,其尾部撞到了跑道的混凝土部分,并沿着它拉了二十米,雕刻出一束火花。

0
波音KLM仍在起飞,其凸出的机头设法在1736航班的机身上空飞行,但四个主要起落架和最左侧发动机以300 km / h的速度在整个长度上切断了头等舱和波音PanAm机身的顶部。 它的尾巴和客舱轰鸣着掉下来。 撕下的发动机的燃油和移位的荷航油箱从上方倒入PanAm并立即被点燃。 在失去左引擎的推力后,4805飞过了两个船体,撞上了跑道,沿着跑道又拖了三百米。 他全神贯注于火焰中,在命运不佳的第三次代表大会上越过跑道,变成了船上所有248人的火葬场。

到达坠机现场的消防员最初开始扑灭荷航残骸,而不怀疑有两架飞机参与了坠机事故。 但是通过机体的故障以及沿着1736航班的未触碰左机翼,有70人设法逃脱,其中61人随后得以幸存。
飞机坠毁后1736分钟,波音公司正在燃烧
飞行碎片4805
崩溃站点的总体计划。 中央是波音KLM 4805的残骸,照片中从左向右起飞,而背景是波音PanAm 1736的残骸,向着前进。 在前景-滑行道,在左侧-跑道的第三个出口。对这场灾难的官方调查引发了广泛的讨论,但结果荷兰指挥官犯了错-范·赞丹上尉未经调度员的实际许可即起飞。 但是,在这个故事中,弄清楚导致它的因素的所有复杂性是很有趣的。
首先,不可能明确地将特内里费岛机场的灾难称为“一系列悲剧性事故”。 文章正文中所有导致该问题的因素均以粗体突出显示,在这场灾难中,恐怖袭击,飞机的积聚(飞机的堆积使双方都延迟在地面上)以及随后使所有参与者蒙蔽视线的大雾在这场灾难中显然是按时间顺序排列的。 在“奶酪洞”理论的框架内,将更正确地考虑其他因素。
瑞士奶酪的理论 (或无孔-没关系,其名称依旧很好地传达了这一点)将系统的可靠性比喻成几片奶酪。 切片本身是保护层,即相关系统的容错级别。 — . , — «», .
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