“对准他！” -我听到了
Tornado GR4后座的尖叫声，但没有必要-我已经没有了，因为我所有的力量都将控制旋钮拉向了我！
我们的25吨加油轰炸机的俯冲角为40度，剧烈地颤动，而机翼试图服从不可能的命令，切断了气流。
那一刻，当我们从云层的较低边缘跌落时，通过我的ILS（挡风玻璃上的飞行指示器）跌落，我什至看到地面上成排的田野：我感到不安。
情况很糟。
发出有关地球危险警告系统（GPW）的警告。
“哇，哇！ -向上拉，向上拉！”
“ 7.6.5-提姆，还剩400英尺
（大约120 m-大约Transl。 ），”武器管理系统（WSO）官员喊道。
我们俩都知道我们超出了救助体系的范围。
我怎么遇到这样的麻烦？
停下来
是的，有时候您只需要停下来。
而且，实际上，它可能不是那么简单，特别是如果您已经做了很长时间并且这已经成为您的日常工作。
对于我们中的许多人来说，这些习惯可能是不良习惯，例如吸烟，饮酒，赌博-这些已经成为常态，但丝毫没有好处。
对于其他人，这可能是工作习惯-您已经做了很长时间并且已经成为相同的工作规则。
虽然有时可能会更糟。
不久前，我了解到飞机失事震惊了我的同事，以至于引起了讨论，有时这就是所谓的 “事故”应为
分类为更故意的东西。
“事故是突然而无意发生的令人不愉快的事件，通常会导致人身伤害或损坏”-牛津英语词典
这是一次事故，2014年，一架由喷气动力驱动的湾流IV在马萨诸塞州贝德福德坠毁，当时经验丰富的机组人员试图在使用转向锁定装置（阵风锁定）的情况下起飞。 锁定机构是一种阻塞控制装置的装置，以防止在飞机静止时因风的影响而损坏。 起飞在后期被中断，飞机从跑道上滑落，摔倒并起火：机上所有人员死亡。
该事件的简要报告得出的结论是，机组人员在起飞前并未试图检查控制装置：他们试图在锁定机构接合的情况下起飞，并意识到这一点，试图中断起飞，但为时已晚。
造成影响的因素包括机组人员惯常无视清单。 实际上，五个清单尚未完成：这种无视是组织内部的标准做法。
如果按照检查清单进行检查，则即使在发动机启动之前，也会禁用锁定机构。 另外，将对控制进行审核。
但是，对于专业飞行员而言，很明显，该报告暗示灾难的起因是理论上所谓的“偏差规范化”。
这个词最初是由社会学家黛安·沃恩（Diane Vaughan）在其关于挑战者号航天飞机坠毁的书中使用的：“挑战者号的发射决定：NASA的风险技术，文化和偏差。”挑战者号发射的决定：NASA的风险技术，文化和偏差。 ）
“偏差的社会正常化意味着组织内的人们非常习惯偏差行为，即使他们公然违反基本安全规则，他们也认为偏差行为并没有造成偏差。”-Diana Vogan
这种情况在组织中发生的时间越长，员工就越熟悉。 局外人会发现这种情况不正常，但是在组织内部，这是日常工作。
在某些组织中，由于规模较大，因此所描述的趋势可能没有症状，甚至更加根深蒂固。
2003年，戴安娜·沃恩（Diana Vaughan）受邀加入哥伦比亚号航天飞机失事调查委员会，并能够清楚地表明，美国航空航天局没有使用相同程度的可接受风险并朝着规范化风险操作的方向学习前一次挑战者号航天飞机失事的经验。
“当我们深入研究数据时，很明显经理们没有违反任何规则，而是服从了NASA的所有要求。 经过分析，我意识到这些规则在某种程度上“不是那样”-它们不同于通常的顺序。 人们遵守了时间表，因此调整了如何做出风险决策的规则。”-戴安娜·沃恩（Diana Vaughan）谈到了美国宇航局的内部错误。
NASA员工制定了规则
遵循我们自己的估计，随着启动航天飞机的紧迫性的增加，这种估计逐渐降低，我们知道这是如何发生的。
与湾流事件一样，偏差的正常化通常会导致员工的专业素质下降，进而导致安全文化的缓慢逐步下降。
当我担任皇家空军（RAF）最大的空军高级检查官时，我感到很敏锐。
由于我的许多高级教官在服役期结束时离开了中队，我们很想聘请经验不足的同事接受在飞行更困难阶段的训练，这比过去要早得多。
这导致我们陷入僵局。
如果我们没有合格的年轻指导老师，我们将不得不给经验丰富的家伙增加额外的负担，增加他们由于疲劳而发生事故的风险。 但是，如果我们急切地考虑年轻教师的资历，那么由于他们的经验不足，这种风险仍然会增加。
没有双赢的选择。
幸运的是，我们可以向外部组织寻求帮助，例如皇家空军中央飞行学校，以及航空医学中心的心理学家：在我们这里，我们找到了一个妥协方案。
但是，有时为时已晚。
2011年，作为Red Arrows特技飞行队的成员，我的两个朋友死于坠机事故。 由于我在驾驶Hawk T1（飞行队乘坐的飞机）方面的丰富经验，我被命令以狭窄领域专家的身份加入调查委员会，协助撰写最终报告。
我调查的事件是一场
灾难 ，当我在伯恩茅斯完成课程后试图降落时，我的朋友去世了。 尽管坠机的原因主要是医学上的原因，但我们的报告指出，特技飞行队在许多地方都遭受了“偏差正常化”。
如您所见，不仅在大型组织中，而且在紧密的小型单位（例如特技飞行队或特种作战部队的单位）中都发现了“偏差正常化”。
发生这种情况的原因是，外部人员很难获得适当的经验和知识，以实现此类团队内部活动的“正常”。
我与负责评估皇家空军部队飞行标准的小组成员交谈后，他告诉我，在检查红色箭头飞行员的行动时，他发现自己在跑道上方100英尺（
约30 m ）的高度上倒挂斯坎普顿飞机场与两架飞机相距两英尺。
他应如何评估正在发生的事情的正常性？
他不能，他不得不利用自己的经验和团队成员的建议。
一旦我认识一位联系指挥官，他便相信他的人民高于外界的意见，只有他本人才能评估和规范他们的行动。
他错了。
实际上，有时评估必须部分地来自单位本身，但是拒绝外部监管和监督是不可接受的。
想一想2008年的全球金融危机，当时许多银行破产只是因为它们不受外部监管，因为它们能够说服当局他们自己能够监管自己的活动。
看一下它，就好像您在告诉您的朋友他正在养成不良习惯。
我们每个人都欢迎这样的建议，即使我们不喜欢它。
从而在个体中发现“偏差的正常化”。
例如，饮酒或吸毒。 一旦您开始使用烟草或酒精，它们很快就会成为一种习惯-在极端情况下，一个人不再记得另一个“常态”。
有时，这导致一个事实，即遵循这条道路的人会做出坦率的愚蠢行为。
像我这样的时候
并没有在2000年代中期在比利时的Tornado GR4坠毁。
作为一名自信的一线飞行员，我被派往北欧参加国际飞行演习。 我们有两架飞机，机组成员之间的协议是这样的，因此我们没有更改它们-如果有飞机坠毁，直到飞机投入运行之前，它的机组人员一直在地面上。
这是一个很好的合同。
直到我们的飞机坏了。
在练习中，我们表现得很好。 作为一对轰炸机，我们击中了所有目标，但并未被描绘对手的“红色”飞机击落。 到了第二个星期开始的时候，我们开始有目的的狩猎：敌人想夸耀他击落了所有参与国的飞机。
但是，在第二周，只有一只龙卷风能够起飞，而那不是我的飞机。
我们的飞机起落架或起落架出现问题-它没有关闭； 机箱没有缩回。
飞机技术人员发现缩回位置的机械锁严重磨损且无法修复。 从理论上讲，它应该锁在0g位置，这意味着在清洁起落架时，我们需要降低飞机机头。
我与武器系统控制官进行了交谈，我们决定尝试一下。
我们换成了飞行服，当所有飞机都在德国北部上方的天空中时，我们出发测试技术人员的理论。
我们将飞机升至5,000英尺（
约1,500 m ），将机头降低40度，达到0g，并发出清洁起落架的命令。 折叠机械装置大约需要10秒钟，折叠时飞机的最大允许速度为235节（
约120 m / s ），正如我们意识到的那样，这是不够的-机头倾斜角度为30度，我们非常接近加速。
我们查看了飞行参考卡（英语：Flight Reference Cards），并意识到我们必须发展250节的速度（
约128 m / s ），这是一个禁止的阈值（英语，永不超过限制）。
在正常情况下，这种速度的发展需要特殊的批准，但随后我们感到紧迫，并认为我们可以证明自己是正当的。
我们测量了几个参数，并且很高兴在适当注意的情况下，我们将能够继续参加练习。
与第二名机组人员的工程师和同志讨论了我们的计划后，我们认为一切都非常合理。
直到第二天早上。
云层占据了4,000到20,000英尺（
约1,200到6,000 m ）的高度-我们的机动空间有限。 如果成功，我们将继续执行战斗任务；否则，我们需要在着陆前燃烧5吨燃料。
我们在加力燃烧室起飞，然后以200节的速度（
约100 m / s ）将鼻子抬高至40度，取下襟翼并将控制手柄推到云边缘的正前方。
然后，我抓住了底盘控制杆并将其移至“收回”位置。
“来吧，来吧！” -我想，当一架25吨重的飞机的机头缓缓落下时
我将引擎置于低速模式。 在低速下，一架大型飞机的机动性很差，如果它的机头降得太低，在我们着陆之前它将没有时间放平。
*旧的，旧的*
底盘进入缩回位置，我将发动机置于全功率模式，抬起鼻子爬上去。 有很多时间：我们甚至没有跌落到2000英尺（
约610 m。 ）以下。
该计划奏效了。
对于几个
我们执行了此程序。 此外，我们能够说服调度服务我们正在做的事是正常的。
但是，周围的人怀疑有什么问题：他们开始提出问题，例如，一个美国男人-F-16飞行员也参加了演习：
“伙计们，您他妈的为过山车过山车疯狂做些什么？” 一天晚上，他喝了几杯啤酒后问。
我回答说：“过载时机箱不会缩回。”
他说：“哦，我意识到-对于这么大的飞机，这看起来并不寻常，特别是考虑到机上的燃油量。”
我只是害羞地微笑。
接下来的几次出战也很平静，从飞机场起飞时，“过山车机动”成为我们的常规做法。
有人告诉我程序经理想见我，由于我确定我们的谈话将是关于我们的起飞技巧，所以我尽一切可能避免他。
在培训的最后一天，天气比过去两周都要差，但是我们真的很想返回家园，不想在另一个周末被困在比利时。
在上午的吹风会上，我们得知云的下边缘处于1000英尺（
约300 m。 ）的高度-比以往任何时候都要低。 这意味着在清洁机箱时，我们应该格外小心。
我们起飞并停留在低空。 我以200节的速度（
约100 m / s ）以最大的力量抬起鼻子，但是在进入云层之前我只能达到30度：这是新事物。
我开始降低鼻子，将发动机留在加力燃烧室中，以达到所需的0g。
“底盘，加油！” 在他说“蒂姆1200英尺（
约360 m ）”后不久，我听到了WSO的声音。
鼻子降低了20度。
“加油！” 我尖叫。
事情进展顺利。
“对齐”-从后座尖叫。
当我们离开云层时，汽车的机头降低了40度，我意识到我们的事务很可悲。
能量还不够-飞机的机头上升得太慢，无法平整，直到我们着陆。
GPW系统发出警告。
“哇，哇-拉起来，拉起来！”
“蒂姆，还剩下7、6、5-400英尺（
约120 m ）！”我的WSO喊道。
尽管有管理机构的命令，飞机仍在晃动：它只是没有足够的飞行质量才能脱身。
沉默降落在驾驶舱内。 由于下降率很高，我们无法退出，使情况更加恶化。
我完全释放了襟翼和板条，以增加机翼的升力。
它的突然增加导致了飞机机头朝向地平线的速度略有增加的事实。
情况有所改善。
最后，我设法将飞机在离地面200-300英尺（
约60-90 m ）的高度上调平，然后慢慢将汽车举升回云层。
起落架尚未清洁。 漫长而无声的旅程等待着我们。
我是一位经验丰富的飞行员，正处于我过度自信可能导致我死亡的范围之内。 我们执行动作的时间越长，我们就越有信心。
我们说服自己，违反规则对教导有好处，我们所做的事情很重要。
但是这样一来，我差点撞毁了一架价值5000万英镑的军用飞机。
我为起飞后卸下底盘而达到0g的举动违反了规则，但对于我们来说却很熟悉-我实际上以为我做对了所有事情。
我错了
那天我们很幸运，但是就像我的“偏差正常化”一样，在给出的示例中有预警信号：
- 在红箭特技飞行队中，2008年和2010年发生了灾难，损失了两架飞机。 该中队有自己独特的驾驶方式，以及对外界人士很难评估的训练水平。
- 美国宇航局由于疏忽而于1986年失去了挑战者号航天飞机，并继续与恶性风险文化合作，直到2003年哥伦比亚号航天飞机返回地球时坠毁。
- 每个人都知道，喷气机飞行员会带着一整袋的运气开始他们的旅程，与此同时，将经验带到一个空袋中-大多数灾难发生在大约700个飞行小时。 当我差点在比利时坠毁时，我有650个小时。
“诀窍在于充实经验，直到您运气好为止。”
在尝试改变世界之前，请先看看您是从哪里开始的。
这合理吗？
您偏离了正常情况吗？
我说“为您”是因为我们都是不同的。
我们都有自己的理解，我们的标准，但实际上，我们经常偏离它们。因此，并非一次全部。崩溃前先排队。在您每月花50英镑购买健身会员资格之前，也许您应该专注于打击吸烟？还是在完全致力于减肥之前停止吃薯条和巧克力？您是否知道为什么在休假乘飞机旅行时，会被告知您首先需要戴上氧气面罩，然后再帮助其他人？因为如果您不自助，那么您将无法帮助任何人。为自己投入时间-这并不容易，但是值得。在准备起飞时，我总是检查控件是否从属于我，是否有人在降落（这样他就不会降落在我的头上）以及前面的跑道是否自由。我还要检查是否安装了正确的襟翼，以及救援系统是否在排上。我坚信在着手之前，我已经遵守了飞行安全的基本规则。在这种情况下，例如，如果起飞时有鸟进入我的发动机并撕下压缩机叶片，我将为自己提供最大的应对机会。问问自己，“是什么阻止了我成为我想要的？”然后，您可以集中精力返回“自己”的基础知识。链接到原始出版物（作者-Tim Davies）